國內外藥物利用評價研究綜述

李素瓊，班立麗

(昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部，云南 昆明 650000)

合理用藥是指安全、有效、經濟地使用藥物。有研究結果指出，藥物的不合理使用已經成為影響患者生命健康的主要原因之一，據世界衛生組織的調查資料，全球每年約1/3的患者因不合理用藥死亡[1-2]。在20世紀60年代，為了評價藥物使用的有效性和安全性，改善患者治療結局，美國醫院藥師協會提出了藥物利用評價(drug use evaluation，DUE)相關概念，并且針對新上市、頻繁使用、具有較高風險的藥品和慢性病患者制定了DUE標準[3-4]。美國的DUE已經成為改善藥物安全、有效使用的必須程序，對藥物的合理使用具有積極作用。但在我國開展真正意義上的DUE相對不成熟，因此，本文闡述了DUE的概念、核心內容、開展的過程、國外研究進展以及國內研究現狀等方面，為我國開展DUE研究提供參考，同時為臨床藥師開展藥物評價工作提供新思路，促進藥物的合理使用。

1 DUE的簡介

1.1 DUE的定義及內涵

DUE是指設計一個有組織的、連續的并經過授權的質量保證方案，對藥物使用的整個過程進行藥學的、醫學的和管理的評價，進而發現藥物相關問題，并對實際存在的問題進行干預、對潛在的用藥問題進行預防的一種方法[5-6]。旨在對一個給定的衛生醫療制度下的藥物利用模式進行評價、分析和解釋，以確保安全、有效、經濟地使用藥物，達到改善患者治療結果，提高患者生活質量的目的[7]。該方法不是單純地分析、評價藥物的利用情況，而是一個連續的過程，可形成計劃(plan，P)、執行(do，D)、檢查(check，C)和調整(act，A)的PDCA持續改進良性循環[8-9]；其必須經醫療機構授權，且所制定的方案只適用于特定的組織。開展DUE可以揭示藥物使用的宏觀模式和用藥規律，進一步反映藥物的消耗分布與疾病譜的關系，為基本藥物的遴選以及相關藥物政策的制定提供依據[10-11]；其次，可以為臨床醫師提供科學、合理的用藥標準，改善和規范醫師開具治療藥品處方的行為；同時，可為臨床藥學服務提供所必須的文件，為藥師提供一套系統的方法去分析、評價患者用藥，更準確地為臨床合理用藥提出解釋和建議，從整體上提升醫療服務質量；也加強了多學科間的交流溝通以及其他醫療工作者對臨床藥學和DUE的理解，讓更多的人接納和認可藥師的專業知識和技能[9]。

1.2 DUE的核心內容

DUE是根據預設的評價標準對用藥模式進行評價，以對比用藥指征、用藥過程以及用藥結果與預設的DUE標準是否一致[12]。評價標準是DUE研究中的核心內容，其是一套基于用藥標準制定的評價標準，主要用于評價具體的用藥模式，與用藥標準有所區別[13]。如果沒有一套統一、符合醫療機構自身的標準，對于相同患者的用藥情況，不同的實踐者可能會有不同的結論。因此，在DUE中建立評價標準是至關重要的。

評價標準需要有一、二級指標和評價依據等內容，構建標準時需要先確定一、二級指標。大量文獻表明，藥物評價標準的一級指標基本一致，主要包括藥物使用理由、用藥過程及監測、臨床治療療效3個方面的內容，通過一級指標來確定需要的二級指標；然后構建對應的評價依據/評價標準，其相對應的標準有診斷標準、用法與用量標準、使用療程標準、聯合用藥標準、藥物與患者禁忌證的標準，必要時還有監測指標的標準、療效判定標準以及護理標準等[3]。

2 國外的DUE研究

2.1 發展歷程

1968年，國外有文獻開始報道DUE這一術語，緊接著在1987年美國醫院藥師協會提出了DUE[14]。與藥物利用評價(drug utilization review，DUR)相比，DUE主要以定性分析為主，通過對用藥過程進行定性評價，以改善患者的治療結果，其主要偏重于對患者治療過程的分析[15]。1996年，為了更加系統地評價藥物使用情況，美國醫院藥師協會提出藥物使用評估(medication use evaluation，MUE)，其主要對藥物的療效性和安全性進行整體的評估，以達到優化患者治療結果的目標[5]。Fanikos等[16]認為，通常在需要確定藥物的療效、沒有足夠證據證明如何選擇兩種藥物以及在需要分析藥物處方、制備、調配、使用管理和監測的過程時可以開展MUE研究。在國外，MUE不僅是對藥物治療過程的分析，也關注患者治療結局，因此，該方法應用越來越廣泛，逐漸取代了DUR和DUE。但DUE、DUR和MUE的內涵是基本一致的，都是指通過預設的標準對藥物使用進行系統的評價，觀察改善藥物療效的方法[17]。

2.2 研究進展

國外開展DUE研究較早。1995年，美國醫院藥師協會就針對不同藥物、不同人群制定了DUE標準[3]。1999年，一項關于DUR的系統評價發現，大量研究者對于藥物使用合理性的定義不同，因此指出對于DUR/DUE建立統一的標準是必要的，可使醫療決策者在開具處方和使用藥物時做出更明智的選擇[18]。Zolfagharian等[19]通過比較構建標準前后人血白蛋白使用合格率，發現循證指南、標準的引入可以促進藥物安全、有效地使用，同時可以明顯減少醫療費用。另外，相關研究也針對應用廣泛、使用具有較高風險、貴重的藥品以及特殊人群、門診患者、慢性疾病患者等開展了DUE。例如，Edgell等[20]對門診抑郁癥患者開展的DUE情況進行了綜述，為流動范圍較廣的門診患者開展DUE及制定評價標準提供了參考。Faley等[21]通過闡述如何對外科術后患者的疼痛管理進行MUE，為需要衡量主觀治療結局和客觀結局的疼痛治療提供了指導原則，也為醫療保健者提供了一種系統的方法去選擇和評估藥物。有研究發現，針對高血壓患者開展DUE，可以改善藥物的使用情況以及減少治療費用[22]；一項研究對環孢素開展了DUE，通過對藥物的使用情況和不良反應進行記錄、分析評價，探索了一種最佳的給藥方案[23]；有研究通過對多中心醫療機構的利伐沙班、達比加群使用合理性進行評價，對存在的問題進行干預，改善了上述藥物的使用管理[24]?？傊趪猓珼UE的開展從各方面改善了藥物的使用，促進了藥物的合理使用。

3 我國的DUE研究

3.1 我國開展DUE研究現狀

當前，我國主要包括對藥物使用量做定量分析和對整個用藥過程的合理性做定性評價2個方面的研究。定量分析主要以藥物銷售金額排序、用藥頻度分析為主，以獲取藥物的消耗情況、銷售金額和使用趨勢等信息，間接地反映針對某類疾病藥物選用的合理性問題；或是通過計算藥物利用指數得出藥物日處方量，來獲取藥物使用劑量情況，以間接總結藥物使用合理性問題。但定量分析未對藥物治療過程和效果做具體的合理性評價，并不是真正意義上的DUE。因此，還有研究者通過構建評價標準進一步對藥物使用和療效進行定性評價，彌補了定量研究的不足。例如，有研究者針對抗菌藥物，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和糖肽類等制定統一的藥物評價標準，并對藥物的使用理由、使用過程以及使用結局進行評價分析，進一步規范了醫師用藥，促進了藥物的合理使用；有研究針對一些高風險的藥物如華法林、胰島素和抗腫瘤藥等開展評價，從藥物使用的各個關鍵點進行把關，減少了用藥風險，促進了合理用藥；有研究通過對存在超說明書用藥的中藥注射劑、質子泵抑制劑制定評價標準，進而規范和細化了輔助用藥的使用，保證了用藥安全，減少了多余開支；少數研究針對某一疾病如高發病率、高死亡率的慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呼吸系統疾病，高血壓、冠心病等心血管系統疾病，以及腫瘤、糖尿病等需要長期服藥管理的慢性疾病開展DUE，為臨床醫師和藥師開展合理用藥工作提供了依據，也為臨床藥師開展慢性病管理提供了思路。此外，也有研究針對慢性乙型肝炎、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和高血壓等疾病采用綜合定量分析和定性評價的方法，對藥物的消耗情況以及用藥過程進行分析，既獲取了藥物在某個疾病中的使用趨勢，又可以對藥物使用的整個過程進行評價，將兩者綜合起來，可以更加全面地分析用藥情況，制定個體化用藥方案。

3.2 我國DUE標準建立的現狀

當前，我國常用的構建DUE標準的方法有2種：一種是醫療機構參照已有的標準，再根據自身實際情況及新的專業知識或信息，制定符合本機構的DUE標準，該方法主要用于當前已有權威標準的藥物或疾病種類；另一種是對有些藥物和疾病種類沒有相應的標準，或已有的標準沒有反映當下的專業知識，DUE標準由研究機構自行提出、確定[4]。

在我國，由于DUE標準較少、對應的國外標準不符合國內的要求，因此，國內DUE研究中建立DUE標準最常用的方法是專家咨詢法聯合文獻資料復習法，即研究機構根據藥品說明書、藥物使用指南、用藥標準以及相關的文獻資料擬定DUE標準初稿，再根據相關專家的意見和建議修改、確定DUE標準，最后在實施干預過程中不斷地發現、總結評價標準存在的問題，不斷地完善DUE標準。例如，有研究通過設計專家咨詢表，邀請專家對評價標準提出意見并做相應的修改，以確定所選指標的科學性、合理性以及可操作性[25]。有研究嘗試使用德爾菲法專家咨詢法獲取專家的意見和建議，然后通過李克特量表對評價標準中各項指標進行打分，對不科學、不可行和不實用的內容進行修改[26-27]。有部分研究通過組織院內不同專業的專家和相關課題組的人員共同討論制定評價標準[28]。也有研究者使用初擬定的標準對實際病例進行評價，再根據評價中發現的不足，結合文獻資料，對評價標準進行修訂[29]。王海坤等[30]使用檢索大量文獻并進行嚴格的證據評價的循證方法，并結合專家意見制定用藥標準，以提高標準的科學性和實用性。

藥品說明書、指南以及最新的高質量文獻是制定DUE標準的主要依據，對于缺乏標準或標準過于陳舊的藥物，專家咨詢聯合循證醫學的方法可制定出更加科學、權威的標準。但需要注意的是，DUE是一個連續的過程，評價標準不是一成不變的，應根據實際應用情況和更新的指南、藥品說明書進行不斷改進、優化。

3.3 DUE標準的應用模式

構建DUE評價標準的最終目的是對醫師的用藥及開具的處方、藥師參與的給藥建議和相關監測記錄，以及護士記錄患者用藥后的情況和各項指標進行評價，判斷藥物利用數據與評價標準的符合度，然后發現用藥相關的問題并進行干預，促進藥物的合理使用[12]。DUE的工作模式主要有前瞻性分析、同時性分析和回顧性分析3種[15]。前瞻性分析是指在治療開始前對處方或治療方案評價分析，以避免一些不合理用藥情況的發生；回顧性分析主要是指評價分析已經完成的處方或用藥方案，找出當前存在的用藥問題，為后期用藥提供參考，國內多數研究以回顧性分析為主。有研究通過回顧性收集和量化用藥資料，采用加權TOPSIS法和投影尋蹤法對各評價指標進行加權量化，得出實際用藥情況與評價標準的符合率，比較與最優方案的接近程度，以判斷用藥的合理性[31-32]。

綜上所述，DUE研究的開展對促進藥物安全、有效地使用，減少醫療費用和規范臨床藥學工作有重要的意義，因此，國家相關部門應鼓勵醫療機構開展DUE。但與國外研究比較，國內開展DUE還存在以下問題：首先，國內主要是對藥物的銷售金額排序和消耗情況進行定量分析；其次，開展DUE的藥物和人群較單一，多數只針對抗菌藥物；然后，當前國內DUE標準的建立方法尚不統一，參差不齊，有的標準僅通過藥學部人員自行討論制定，未結合其他部門人員的意見或未考慮醫療機構自身的情況，缺乏權威性；最后，在標準應用的過程中，由于當前多數研究主要對回顧性病例進行評價，缺乏同時性的和前瞻性的研究，無法干預已經發生的用藥錯誤。因此，國家在鼓勵醫療機構開展DUE的同時，應制定規范的DUE程序，并明確需要開展DUE研究的藥物或疾病目錄，如被醫院廣泛使用的藥物、貴重且易被濫用的藥物、具有較高風險但必須使用的藥物以及需要長期用藥的慢性疾??；同時，醫院應鼓勵藥學部組織多學科制定權威的評價標準和開展處方前置審核，追蹤參與到整個藥物治療過程，及時干預不合理用藥現象，讓患者在治療過程中獲益，提高藥物療效，減少不良反應和不必要的費用，促進藥物的合理使用。