鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的療效觀察

馮世斌， 趙存堯， 劉榮松

(重慶市黔江中心醫院耳鼻咽喉科， 重慶 409000)

真菌性鼻竇炎是因真菌侵襲鼻及鼻竇黏膜引發的鼻竇炎癥，其發病率占慢性鼻竇炎的6%～13%[1]。真菌性鼻竇炎從病理學角度分為侵襲性和非侵襲性，非侵襲性病變局限于鼻竇腔內，相對于侵襲性疾病的預后更好[2,3]。目前臨床上通過口服抗真菌藥物和手術治療非侵襲性真菌性上頜竇炎，其中，傳統的手術方式通過尖牙窩入路，后改用鼻內鏡手術擴大上頜竇自然口，雖可減少局部創傷，加快傷口愈合，但需要破壞下鼻甲和鼻淚管，術后復發率仍高[4～6]。為減少鼻內鏡術式創傷，國內學者周兵等[7]最早于2007年提出鼻道聯合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，鼻內鏡下開放鼻道上頜自然竇口后再經下鼻竇擴大淚前隱窩，從而可在內鏡下充分顯露上頜竇病變，不留死角，可完整清除病灶并盡量保留竇腔內正常黏膜。基于此，本研究針對非侵襲性真菌性鼻竇炎這一上頜竇病變以鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術治療，評價聯合術式療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為2019.10～2020.10于我院接受治療的148例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者。納入標準：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[8]中非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷標準：患者存在鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕、嗅覺減退或喪失癥狀，鼻內鏡檢查提鼻黏膜充血、水腫或有息肉，鼻道內存在黏性分泌物，鼻竇CT提示竇口鼻道復合體、鼻竇黏膜炎性病變，實驗室檢查顯示外周血、鼻腔分泌物及病理組織中嗜酸粒細胞百分比異常升高，屬于非侵襲性真菌性鼻炎；18～70歲；具備手術指征；對研究知情同意。排除標準：有鼻手術史；合并惡性腫瘤；重要器官功能障礙；有精神疾病史。148例患者按照隨機數字表法進行簡單隨機化分組，分為對照組(74例)和觀察組(74例)。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：觀察組患者行鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術：術前進行鼻內鏡檢查、CT檢查確定病變位置及范圍，鼻內鏡下切除中鼻道息肉，再切除鉤突，處理中鼻道病變，去除病變黏膜，擴大上頜竇自然開口約1～2cm，沿下鼻甲前緣經鼻底取一弧形切口，沿切口切開黏骨膜并分離，將下鼻甲附著組織完全清除，分離黏骨膜，經下鼻甲根部鑿除骨性上頜竇內側壁，于鼻淚管鼻腔開口處取手術切口，開放骨性鼻淚管下端，內移膜性鼻淚管下鼻甲瓣，充分顯露骨性鼻淚管，經淚前隱窩進入上頜竇腔，擴大骨窗，內鏡下清理病灶。對照組患者行鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術，擴大上頜竇自然開口前操作同觀察組，擴大上頜竇自然口后，鼻內鏡下清除竇腔內真菌團塊、膿性分必物及病變黏膜，盡量保留可逆轉的黏膜或竇內正常組織。患者術后常規沖洗鼻腔、止血、口服藥物，術后2周、4周、6周進行復診清理術腔，8周復查鼻竇CT、鼻內鏡、血常規。

1.3觀察指標：①臨床療效：根據患者臨床癥狀、鼻竇腔黏膜、竇口等情況評價療效：臨床癥狀消失，鼻竇腔粘膜上皮化，竇口開放良好，鼻腔內無干酪樣、膿性分泌物判定為治愈；臨床癥狀顯著緩解，但鼻竇腔內存在部分黏膜水腫、肥厚或肉芽形成，鼻腔內仍有少量膿性分泌物、真菌團快判定為好轉；臨床癥狀未得到明顯緩解，內鏡下可見術腔粘連、有膿性分泌物等判定為無效；臨床總有效率=(治愈+好轉)例數/治療總例數×100%；②手術情況及住院時間：統計患者手術時間、術中出血量及住院時間；③疼痛情況、鼻內鏡評分及鼻竇CT評分[9]：術前及術后6個月，評價患者疼痛情況(視覺模擬評分法)、病變范圍(鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分法)及病變特征改善(鼻內鏡檢查Lund-Kennedy評分法)情況，計算術前及術后6個月的評分差值進行比較；④并發癥及復發情況：統計患者術后并發癥，隨訪6個月，統計患者復發情況。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較：觀察組患者臨床治療總有效率為93.42%，高于對照組的86.49%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者手術情況及住院時間比較：觀察組患者手術時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術情況及住院時間比較

2.3兩組患者疼痛情況、鼻內鏡評分及鼻竇CT評分：術前，兩組患者VAS評分、鼻內鏡評分及鼻竇CT評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月，兩組患者三項評分較術前均降低(P<0.05)，且研究組差值均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者疼痛情況鼻內鏡評分及鼻竇CT評分分)

2.4兩組患者術后并發癥及復發情況比較：觀察組患者術后并發癥為5.41%，低于對照組的16.22%(P<0.05)；隨訪6個月，觀察組患者復發2例，對照組患者復發6例，復發率對應為2.70%和8.11%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥情況比較n(%)

3 討 論

非侵襲性真菌性鼻竇炎發病與機體抵抗力差、長期濫用抗生素、鼻腔及鼻竇的機械性梗阻等有關，臨床癥狀表現為鼻塞、流膿涕、惡臭性分泌物等，嚴重影響患者日常生活[10]。該病臨床治療原則是徹底清除竇內真菌團塊、保留鼻腔黏膜和骨質、重建鼻竇通氣、引流，治療方法包括口服抗真菌藥物和手術治療，臨床實際以手術治療為主，傳統手術方式從唇齦溝做切口，創傷大，術后影響鼻竇引流，引起復發，隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡下擴大上頜竇自然口逐漸取代了傳統手術，成為該病手術治療的首選，鼻內鏡可提供清晰的手術視野，是手術者能夠更好地清除病變組織，保護上頜竇腔黏膜，重建鼻竇通氣和引流，且手術創傷小，患者術后恢復快，但其較高的術后復發率仍不容忽視，需臨床解決。

非侵襲性真菌性鼻竇炎可以只發生在鼻竇，病變多局限于單竇，且以上頜竇為主，上頜竇存在特殊解剖結構，自然竇口位置靠上，黏液傳輸及纖毛清除方向始終朝向中鼻道自然口，行上頜竇自然開口術時手術器械使用會因竇口偏高、置后的解剖特點受到限制，不能完全觀察、處理上頜竇前壁、內側壁、淚前隱窩等處的病變，或術中借助大角度鏡可查看病變部位，但手術器械卻無法到達病變部位，使術中可能無法徹底清除病變組織，術后易復發。而鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術的治療方案能夠局域性擴大患者淚前隱窩，充分顯露整個上頜竇腔，克服了鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術的視野不足的問題，消除視野死角，經鼻內窺鏡可清晰觀察、了解上頜竇各壁情況及病變部位、范圍，手術器械與鼻內鏡經同一入路進入竇腔，并可順利達到理想部位，能夠徹底清理病變，操作不受限，術后可實現恢復鼻竇通氣和引流、改善竇腔缺氧狀況、降低復發風險的目的；此外，這一聯合術式通過對鼻淚管和下鼻甲的移位實現對鼻竇生理形態的保護，有助于維持鼻腔、鼻淚管的正常功能，進而可保留鼻腔正常生理功能，防止損傷后可能導致的鼻淚管狹窄和閉鎖。因此，本研究中，采用聯合方案的觀察組患者相較于對照組具有更高的臨床總有效率，手術時間與住院時間更短、術中出血量更少，VAS評分、Lund-Mackay評分、Lund-Kennedy評分降低更明顯，并發生發生率更少，表明非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術治療療效顯著，可徹底清除病變，緩解患者臨床癥狀，減少術后并發。分析原因與鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術治療較單獨行鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術的術野更大，術野暴露完全，可在保留鼻腔正常生理功能的同時更徹底、全面地清除鼻竇病變，重建鼻竇通氣、引流，獲得良好療效。但本研究顯示觀察組患者復發率較對照組更低但差異無統計學意義，而黃海[11]等研究顯示上頜竇良性病變以上頜竇自然開口擴大術、淚前隱窩入路切除術聯合治療的1年復發率相較于以上頜竇自然開口擴大術治療更低，與本研究結果存在差異，出現差異可能與本研究隨訪時間較短有關，后續研究應考慮延長隨訪時間進行相關評價。

綜上所述，非侵襲性真菌性鼻竇炎患者行鼻內鏡下上頜竇自然開口擴大術聯合淚前隱窩入路切除術治療療效顯著，可徹底清除病變，具有療效好，手術創傷小，術后并發癥少的優勢，并有利于降低患者術后復發風險，值得臨床推廣。