廣州市花都區人民醫院醫療集團組團式幫扶的實踐舉措及問題探析

葉家駿 張文偉 夏 萍 徐間萍 茍正先 曠曉蘭▲

1.南方醫科大學附屬花都醫院 廣州市花都區人民醫院院辦，廣東廣州 510800；2.廣東省中醫院病人服務中心，廣東廣州 510120

近年來，隨著國家、地方相繼下發有關推進分級診療制度建設、醫療聯合體管理以及組團式幫扶實施方案等一系列指導性政策以來，廣州市花都區人民醫院醫療集團緊緊圍繞“以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及[1]”的指導思想，堅持以“保基本、強基層、建機制”為貫徹落實的基本原則，將集中幫扶與建立長效機制相結合、走下去和送上來相結合，輸血與造血并重[2]，通過精準實施醫療集團組團式幫扶，深化分級診療服務體系，切實提升區域基層醫療服務能力。

目前，廣州市花都區人民醫院醫療集團人才組團式幫扶的對象主要為新雅街雅瑤社區衛生服務中心、天貴社區衛生服務中心及花山鎮衛生院3 家基層醫療機構；分級診療輻射范圍重點為集團內所有9 家成員單位，即花山鎮衛生院、花東鎮中心衛生院、花東鎮北興衛生院、花都區第二人民醫院、天貴社區衛生服務中心、清布社區衛生服務中心、雅瑤社區衛生服務中心、獅嶺鎮衛生院、花東鎮華僑衛生院，形成了“區級醫院+鎮衛生院+社區衛生服務中心”三級聯合體的合理分級診療體系，初步形成到2020年，基本建立“布局合理、規模適當、職責明晰”的醫療服務體系，構建“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療制度模式。同時也接近實現“到2022年，全區基層醫療機構業務量逐年增長，基層首診率達到約65%，優質高效的醫療衛生服務體系基本形成[2]”的總體要求。

1 組團式幫扶實踐的主要舉措

我國各類醫療機構的功能定位、服務能力、資源配置等不盡相同，三級公立醫院優勢資源豐富，在整合并有效利用醫療資源、提高服務的可及性和可負擔性、實現小康社會的全民健康目標中有著重要作用[3]。花都區整體醫療狀況亦是如此，相對廣州市中心城區較為薄弱，區域內各醫療機構之間的發展也存在不平衡的問題，特別是社會經濟落后的基層衛生機構優勢醫療資源緊缺尤為明顯。廣州市花都區人民醫院作為花都區唯一一所集醫療、教學、科研、預防保健和康復為一體的綜合性三級甲等醫院，充分利用主體的資源優勢，認真摸清基層發展需求，根據轄區群眾疾病譜和特點，結合自身資源特點，找準幫扶定位，實施功能錯位配置[4]，積極與基層單位建立個性化、特性化幫扶項目。

1.1 建立長效合作機制，有力保障幫扶協作

習近平總書記在2016年全國衛生與健康大會上提出5 項基本醫療衛生制度，分級診療制度是其中的重要組成部分[5]。建立和完善分級診療制度是全面深化醫藥衛生體制改革的核心戰略，是推動健康中國建設的重要途徑，是實現全民健康和生活小康的基本要求[6]。為加快分級診療制度建設，扎實推動分級診療制度，切實保障基層醫療服務需求，進一步穩步提升基層醫療機構的整體服務能力。廣州市花都區人民醫院按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，牽頭與醫療集團內成員單位簽訂了《花都區人民醫院醫療集團雙向轉診協議書》，明確成立雙向轉診負責部門，制定具體實施方案，指定專人負責雙向轉診工作，并設立專線電話機及聯絡工作群，實行24 小時連續服務，開通綠色通道，明確服務流程，確保服務質量。

1.2 優先發展特色專科，拓寬優質醫療服務

推進與建設區域專科聯盟是實現醫聯體學科建設與發展的重要途徑，也是特色專科建設的“高配版”。作為區域醫聯體牽頭單位的花都區人民醫院，在進一步提升已有兒科、婦產科、消化內科、呼吸科等重點特色專科聯盟的基礎上，2020年9月，又與國家級醫學中心-廣州醫科大學附屬第一醫院國家呼吸醫學中心簽訂了合作協議，達成了肺結核篩查項目合作。通過深度挖掘優勢資源，拓寬合作平臺渠道，集團在完善雙向轉診流程，推進專科特色發展、提升基層內涵建設、落實專家服務基層等方面取得了明顯的成效[7]。這有利于進一步完善區域優質醫療資源配置，輻射帶動區域醫療機構整體的服務能力，深化落實“雙向轉診、分級診療”制度，實現患者就醫的同城化、同質化、便利化，增強群眾就醫的獲得感和幸福感。

1.3 下沉優質醫療資源，助力基層建設發展

1.3.1 選派業務副院長 為全面加快落實花都區醫療集團人才組團式幫扶，廣州市花都區人民醫院作為醫療集團牽頭單位，根據基層醫療機構發展實際需要，經認真研究與篩選，2020年10月選派了3 名醫德高尚、技術精湛、具有較強管理能力的醫務人員分別分別掛任新雅街雅瑤社區衛生服務中心、天貴社區衛生服務中心及花山鎮衛生院等3 個基層醫療機構的業務副院長，以切實行動助推人才組團式幫扶落地，全力以赴幫助基層醫院發展特色專科、傳幫帶人才，開展新技術新項目，提升基層醫療機構治理能力。

1.3.2 設立名醫工作室 衛生智力支援是提升基層醫療機構診療服務能力的重要途徑，優秀人才更是助推分級診療制度落實的重要法寶。將各專家整合名醫工作室，有利于發揮優秀人才引領和帶動作用，推廣新技術和新項目，幫帶培養學科團隊和人才梯隊。花都區人民醫院醫療集團為此在各基層醫療機構分別設立名醫工作室9 個，2020年1～10月，花都區人民醫院共下派專家222 人次到名醫工作室，門診接診病人634 人次，帶教查房743 次，會診12 人次，帶教675 人次，專題培訓10 次，培訓123 人次，指導手術1 臺次。

1.3.3 建設聯合病房 為給患者提供連續性、一體化診療服務，全面推進緊密型醫聯體建設，廣州市花都區人民醫院醫療集團設立了16 間聯合病房，覆蓋所有集團成員單位，包括內科、外科、兒科、康復醫學科、綜合病區等。其中，2019年10月建立的雅瑤社區衛生服務中心“卒中聯合病房”作為造標桿式的聯合病房模式尤為突出，是依托廣州市花都區人民醫院作為國家級“綜合卒中中心”和“高級卒中中心建設單位”協同管理的聯合病房。卒中中心和卒中聯合病房之間建立了完善的雙向轉診、專科查房、遠程會診、優先檢查、綠色通道快速救治等體系，將高級卒中中心的優質醫療服務拓寬到基層。集團專家每周下病房查房，通過開展講課培訓、教學查房、疑難病例討論、遠程會診等多種形式，極大提高了中心卒中聯合病房的規范化診療水平，為患者得到及時救治和快速康復提供了保障。

僅在2020年前三季度，該聯合病房區級專家查房50 人次，患者234 人次；下轉病人59 人次，上轉病人34 人次；代教專科人數272 人，授課大講座2 次，培訓60 人次，床位使用達90%以上，“卒中聯合病房”的建設有利于帶動基層醫療機構建設一批特色重點專科，培養一批醫療衛生人才，開展一批新技術和新項目，提升基層醫療服務能力。

1.4 開展重點業務培訓，強化人才培養力度

根據基層醫務人員培訓需求和基層醫療機構功能定位，系統設計分級診療病種培訓方案，綜合《國家衛生健康委辦公廳關于印發鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019）年版）》“提供基本醫療服務。開展以內（兒）科、外科、全科、中醫等科目的門診服務和檢驗檢查服務，同時開展急診急救等服務，能對常見的急危重癥患者作出初步診斷和急救處理[8]。”和《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》“提供基本醫療服務。開展以全科、中醫等科目的門診服務和檢驗檢查服務，同時開展急診急救等服務，能對常見的急危重癥患者作出初步診斷和急救處理[8]。”強化基層急診急救、全科、兒科、康復和中醫藥等醫療服務能力建設。通過組織專家隊伍，開展技能培訓等“優質服務基層行”活動，努力為群眾提供優質、高效的基層醫療衛生服務。

花都區人民醫院醫療集團積極整合集團內部優勢資源，不斷加強醫務人員“三基三嚴”技能培訓，引導基層醫務人員參與科教研活動，持續提高人員管理意識、教研能力及綜合競爭力，為進一步提升醫療集團整體醫療服務能力積能蓄力。2021年以來，集團已經對8 家基層醫療機構共133 人開展美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓，100%通過考核獲取培訓合格證書；借助醫療集團科教中心師資和設備設施，開展三基技能的模擬教學和訓練30 人，并組織453 人次參與各項繼續教育和學術活動；集團科教管理中心還牽頭全科醫學師資5 名，定期到兩家社區衛生服務中心培訓和帶教基層師資32 人次，組織基層師資參與國家、省級、市級師資培訓和學習，并有9 人獲得師資資格；醫療集團內6 家基層醫療機構共有26 人次來到集團牽頭單位進修臨床醫療、護理、醫技多方面學習，基層醫務人員的整體服務能力通過多學科培訓獲得進一步提升。

1.5 擴大遠程醫療服務，實現優勢資源共享

作為花都人民醫院醫療集團牽頭單位，花都區人民醫院充分利用信息技術輻射帶動作用，借助“互聯網+”技術繼續向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程會診、遠程查房、遠程培訓、遠程檢查等各項遠程服務。并根據東西部扶貧協作醫療幫扶計劃、《花都區人民醫院醫療集團雙向轉診協議書》以及《共建醫療健康共同體框架合作協議》等多個文件，逐步深入推進互聯網診療，推廣常態化使用“分級診療云平臺”，優化雙向轉診流程，暢通患者轉診通道，提高轉診效率，最大限度地使用醫療資源和滿足患者的就診需求[10]，不斷增強優質醫療資源的可及性和普惠性。

依托居民電子健康檔案和電子病歷數據兩大核心，實現診斷、檢驗、影像等信息的互聯互動，進一步推進醫療服務、公共衛生、人口計生等領域信息的共享[11]。廣州市花都區人民醫院醫療集團按照《廣州市花都區人民醫院醫療集團檢驗中心建設方案》和《醫療集團檢驗業務委托服務協議》等既定規則，積極打破區內各醫院緊密性不強、醫療結果不互相等問題[12]。加快推進醫療機構之間的醫學影像檢查和臨床檢驗的結果互認，不斷增強集團內部各大管理中心和輔助中心使用功能，充分整合醫聯體的人力資源、財務管理、質量控制、綜合服務、醫務管理、科教管理，以及醫學影像、檢查檢驗、消毒供應、后勤服務等共享平臺資源，積極向下級醫療機構開放，提供同質化服務，真正實現醫聯體內部醫療機構之間檢查檢驗結果的實時查閱、信息共享，不斷提升“基層檢查、上級診斷[13]”運行模式效率。

2 幫扶實踐存在的主要問題及對策探析

組團式幫扶工作開展以來，廣州市花都區人民醫院醫療集團通過傳、幫、帶、教等多種途徑，有效提升了花都區基層醫療機構的服務能力建設，組建了一支“醫德高尚、技術精湛、協作能力強”的基層醫療服務團隊，基層服務能力和群眾就醫滿意度大幅度提升。然而，在改革實踐當中仍然存在一些問題，需要探索相應對策加以解決，以便更好地推動醫聯體上下“雙向轉診、分級診療”體系的構建。

2.1 基層人員配備不足

由于專業不同、崗位不同、工作年限不同，每周工作時間長短不一，基層醫療衛生機構人員平均每周工作時間超過了國家規定小時數較為常見，基層醫療衛生工作是勞動強度相對較大的行業，在人才隊伍人員不足情況下承擔著為居民提供預防、保健、健康教育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，服務范圍廣、勞動強度大，甚至出現無輪休等情況[14]。

基層人力資源總量不足的問題，導致醫務人員比例不當，學科帶頭人才匱乏，也嚴重制約了衛生服務能力的提升及基層機構的發展需求。為切實緩解基層人員不足問題，可在繼續推動名醫工作室建設運行，壓實選派業務副院長工作職責的同時，根據受援基層醫療機構的建設需求，研究制定常態化技術柔性幫扶，定期選派專家到受援基層單位開展技術幫扶，或安排專科醫生和全科醫學住培醫師常駐基層醫療機構工作；此外，還可鼓勵縣級以下醫療機構醫生到全科醫師培訓基地參加全科醫生培訓，實現醫療服務同質化規范化，讓基層醫生提升業務能力“有路可循”[15]。

2.2 三級醫師查房不到位

三級醫師查房制度是我國衛生部規定的核心醫療制度之一，是衛生管理年重點檢查項目之一。該制度是由住院醫師-主治醫師-副主任醫師/主任醫師共同實施的一種分級查房制度。它是保障醫療質量、醫療安全最核心的臨床管理制度，在我國各大型醫療機構普遍實施三級醫師查房制度[16]。而在實際執行患者住院期間的查房制度行為上卻出現一些偏差。尤其是對下轉至聯合病房管理落實不到位，未能按規定天數內對病人跟進查房，下派醫生其承上啟下的橋梁作用發揮不佳，新技術推廣利用少，聯合病房醫護人員對新技術、新方法、新指南及新規范的積極主動性不高。

建議以典型聯合病房為試行基地，上級醫院每周安排一名專科副主任醫師以上專家到幫扶基層單位查房，帶頭落實三級醫師查房制度；為提高專家查房效率及避免未能到場的特殊情況，亦可建立雙向轉診綠色通道，急性患者及時上轉集團中心治療，恢復期患者下轉基層聯合病房進行康復治療，并在受援基層單位開設專科門診，進一步提供規范化治療指導；此外，還可通過對人員進行科室常見病種、手術及操作技能的教育培訓，真正有力將三級醫師查房制度落實成為集團傳幫帶教、培養年輕醫生的有效途徑。

2.3 病房管理不規范

病區是一個具有特殊性質的人文環境，又是一個必須符合醫療、衛生原則，滿足病人身、心需要的物理環境。良好的病區環境是保證醫療、護理工作順利運行、促進康復的重要條件，創造安靜、整齊、清潔、舒適、安全的休養環境是護士工作的責任，是醫院管理的組成部分[16]。然而，有些病房存在物品亂放、吵鬧喧嘩、床單污漬及窗戶不通風等現象，究其原因主要是病房醫護管理人員對病區管理標準化、規范化意識不強，對病房管理規章制度不熟悉，對執行分級護理制度、檢查巡視制度，以及衛生值日制度落實不到。

因而，加強對醫護人員的技能教育培訓及各項制度落實情況考評，對于打造規范化病房、優化病房服務至關重要。例如廣州市花都區人民醫院醫療集團成員基層單位（雅瑤社區衛生服務中心）安排護理人員到上級三級醫院（花都區人民醫院）進修學習卒中專科護理技能，同時上級醫院下派專科護士到雅瑤社區衛生服務中心工作，幫助其培訓卒中專科護理團隊和規范病房管理。當然，除了加強對醫護人員的教育培訓與督促考評之外，病房管理還需依靠病房護理人員、陪護家屬共同努力，對非醫務人員進行宣傳教育和行為引導，嚴格督促其執行看護探視制度及陪護人員出入管理制度，有力增強人員規范化意識，提高病房制度執行力，促進營造一個整潔舒適、文明安全、安靜祥和的病房環境。

2.4 考核激勵機制不完善

參與醫療集團的各成員單位在辦醫文化、人事管理、臨床制度等方面不盡相同，對平衡各方面利益造成困擾，尤其在當前醫聯體制度不夠用完善、基層醫療服務能力薄弱、培養基層醫務人員尚未得到成效的情況下，上級專家、技術骨干派到基層單位，容易造成“虹吸”基層患者的效果[18]，給出診醫生帶來壓力的同時，無形中也會產生抵觸或消極心理，因為三級醫院的醫生除了承擔常規的門診、手術之外，還要承擔一些教學科研或科室管理等工作任務。加之，醫師定點執業制度和缺乏激勵的薪酬制度也導致下派至基層的醫生缺乏積極性[18]。如果行政強令其下到基層服務，醫療機構的主觀能動性會有所不足，基層醫療機構和上級醫院之間的整合動力弱，易造成工作流于形式，服務質量不高。

為此結合基層醫療機構實際需要，設立加班補助、值班補助、夜班補助、下鄉補助、有毒有害補助等子項目，作為單位內部績效工資發放項目；實施“兩自主一傾斜”，允許基層醫療衛生機構自主確定內部績效分配辦法，自主確定基礎性和獎勵性績效工資比例，加大獎勵性績效工資占比，并向關鍵崗位、業務骨干和貢獻突出的醫務人員傾斜。允許基層醫療衛生機構對符合規定的高層次人才或急需緊缺人才單列申報績效工資，不計入機構績效工資總量[20]，將更加激發基層醫療衛生機構及其基層醫務人員的活力。同時，建立基層機構與上級醫院對外派人員的聯動考評機制，落實人員崗位出勤登記及行程監督制度，合力形成“上下聯動、雙向監管”的人力資源管理機制，防止下派人員出現自由散漫、遲到早退、流于形式等現象。靈活的績效分配和雙向的人員管理結合式管理機制，將有利于激發專家骨干、基層醫護人員“愿意下、踏實干”。

2.5 科研創新能力不足

由于基層衛生機構存在基礎設施不完善、人才隊伍短缺、資源渠道狹窄等問題，致使其科研發展也存在一定的局限性，相比較三級醫院而言，基層衛生機構的創新能力明顯不足。除了受上述客觀因素影響之外，還與醫護自身原因、醫院重視度及職稱相關政策等因素有關，如醫護人員科研意識不強，在科研選題、統計分析等技能明顯缺乏，在科研設計、項目申報及論文寫作技能等多方面整體水平明顯落后于上級綜合醫院或三級醫院。基層醫務人員在專業職稱評聘方面也存在困難。一些具備學歷、達到工作年限及聘任條件的技術人員因為基層機構沒有對應的職位而不參加高級的職稱考試，并且有基層人員即便考上高級職稱，也由于單位沒有職數而長期被耽擱未能聘任。這種職數缺乏和評聘脫節的現狀，極大地降低了基層醫務人員科研創新的積極性和創造性。

基層醫療衛生機在承擔基本醫療服務和基本公共衛生服務方面具有明顯的公益性和社會性，需要政府介入和財政支持。特別是一些欠發達的鄉鎮以下基層醫療機構發展所需經費和財政投入不相匹配，嚴重影響了其基礎設施達標建設、醫療設備更新及醫務人員待遇水平的提高，故而需要政府部門強化責任，加大對基層醫療衛生機構的財政投入，進一步完善基層設施配置及改善創新環境。其次，還應加大對基層醫療衛生緊缺專業人才的培訓力度，通過輪流培訓和專項培訓，提高基層衛技人員業務知識水平。繼續發揮上級醫院醫生的“傳、幫、帶”作用，除鼓勵上級醫院中級職稱以上的醫生、骨干醫生定期到基層醫療衛生機構坐診、帶教指導之外，還需創造更多的學習交流平臺，鼓勵不同地區基層醫療衛生機構進行經驗交流與分享，讓不同基層衛生機構之間相互學習和借鑒經驗，促進基層機構整體水平提高。此外，新醫改提出的“實行傾斜基層的職稱評聘政策”，應放寬基層衛生技術人員申報專業技術職稱的任職資格條件，提高基層醫療衛生機構高級專業技術崗位的設置比例；同時適當放寬招聘基層衛生技術人員的學歷要求，允許基層醫療衛生機構根據業務發展需求和經費收入情況，自主聘用具備任職資格條件的編外衛生技術人員，并落實其與在編人員同工同酬[21]。

3 小結

廣州市花都區人民醫院醫療集團通過建立長效合作機制、優先發展特色專科、下沉優質醫療資源等多項舉措開展組團式醫療支援幫扶工作，實現了優勢資源共享，使基層醫療機構在提升醫療技術、人才培養、服務質量等多方面得到有力升級。但由于存在地域經濟差異、客觀基礎薄弱及地方政策性等多種原因，在開展組團式幫扶過程中，一些基層機構仍在人才儲備、制度建設、考核激勵及科研創新等方面存在問題，這表明助力基層機構醫療幫扶工作中仍需持續發力，需深入了解受援單位的現狀和發展規劃，探索建立更加長遠、切實的幫扶措施，推動實現各項幫扶工作取得實際成效。