六經辨證案例式教學法在中醫藥大學附屬醫院專碩規培中的應用

黃銘涵 陳 琴 何友成 孫月明 林 平,3

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃病科，福建福州 350003；2.福建醫科大學附屬協和醫院心血管內科，福建福州 350003；3.福建中醫藥大學中醫學院，福建福州 350122

中醫藥大學附屬醫院是專業型碩士（下文簡稱“專 碩”）研究生進行住院醫師規范化培訓（下文簡稱“規培”）的主要單位，是培養中醫專碩研究生掌握中醫理論、專業知識，提升臨床實踐水平的主要場所。案例教學法是在教師的指導下，根據教學目的的要求，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給學生分析問題和解決問題的方法，進而提高學生分析問題和解決問題的能力，加深學生學生對基本原理和概念理解的一種特定的教學方法[1]?！秱摗肥侵嗅t“四大經典”著作之一，是中醫臨床醫學的奠基之作。其不僅是中醫基礎與臨床的橋梁，還是中醫臨床技能的提高課，更是歷代中醫教育的核心。《傷寒論》以六經作為辨證施治的綱領，全面論述了外感風寒溫熱邪氣侵襲人體后，臟腑經絡、衛氣營血、邪正消長、表里轉變、虛實變化、陰陽盛衰等多種病證及發展規律，并提出了不同治法，囊括了汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，且在治療方式上又有針藥并施、內服外導等不同[2]。《傷寒論》六經辨證體系較臟腑辨證而言更具有執簡馭繁的優勢，正如清·柯琴曾言：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經節制”，故有“六經鈐百病”之說。故本文基于傷寒六經辨證和案例式教學法，并結合臨床帶教過程中的思考，探討六經辨證案例式教學法在中醫藥大學附屬醫院專碩規培中的應用，以期對中醫臨床帶教有所裨益。

1 六經辨證思維培養

中醫專碩研究生在本科階段多經過較為規范、系統的中醫理論知識的學習，但因尚未涉及臨床且在課程安排較為緊湊等情況下，多數學生對于中醫理論的理解常不盡深刻。筆者中醫專碩研究生畢業，供職于中醫藥大學附屬醫院，從事臨床與教學工作近二十載，經過實踐，認為在研究生規培階段應注重引導專碩研究生建立六經辨證思維有助于理論與臨床實踐更好地結合，提高中醫臨床能力。經過長期實踐及查閱文獻、私淑傷寒名家，筆者認為中醫專碩研究生六經辨證思維的培養應著眼于回顧條文，建立框架，理解原旨、觸類旁通，辨病證癥結合，結合臨證等。

回顧條文[3-5]，是要求在熟讀、熟記《傷寒論》經典的同時，還需橫向、縱向對相似的條文進行比較，如“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”與“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”在條文字眼上具有相似之處，誦記時應注意對比。

建立框架[6-9]，是指建立具有六經特色的思維框架，即以六經病為綱，以病中各證為目，舉綱張目。如少陰病下有“寒化證”“熱化證”“兼變證”等不同，而“寒化證”又可細分為陰盛陽衰（四逆湯證）、陰盛格陽（通脈四逆湯證）、陰盛戴陽（白通湯證、白通加豬膽汁湯證）、陽虛水泛（真武湯證）等，以此梳理并建立具備六經特色的辨證思維，則臨床辨治時便可據癥定經，知病明證，隨病證立法處方。

理解原旨[10-11]，即把握條文原意，而以此觸類旁通，不僅是根據中醫病機辨證拓展原旨的運用范圍，更可在辨證基礎上匯通中西，結合現代醫學，理解原旨。如對“苓桂術甘湯證”的理解，一般認為此條文是闡述痰飲證屬脾陽不足的治療，原文為“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”，其中“心下逆滿，氣上沖胸”類似“胃脘脹滿同時伴惡心、嘔逆”之癥，故本條文用于治療慢性胃炎，證屬脾陽不足而癥見胃脘痞滿伴嘔噦尤為適宜。另此條文諸癥又符合“內耳眩暈”[12]、“椎基底動脈缺血性眩暈”[13]的臨床表現，且經臨床研究發現苓桂術甘湯具有良好地改善血液流變狀態的作用[12-14]，故又常用于眩暈的治療。

辨病、證、癥結合，是《傷寒論》六經辨證體系的核心內容，從其“辨某病脈證并治”即可知曉。如將疾病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，并各立一提綱證作為“病”的診斷標準或綱領；而在“病”下分立出各證，如太陽病之“中風”“傷寒”和“溫病”，再根據病因、病位、病性、病勢及體質等不同，進一步細分出各個湯證，如“桂枝湯證”“麻黃湯證”“麻杏甘石湯證”等。辨病為綱，辨證、辨癥為目，如此才可將傷寒六經辨證體系的“綱舉目張”；若能加之臨床活用，融匯中西，則形成具有完整的疾病診斷和論治的有機整體。

結合臨證[15]，是指在臨證時引導學生以六經思維辨析疾病，并促進其結合臨床實際案例理解條文背后的臨床內涵。如案例式教學即是一種良好的促進師生對疾病和中醫理論的方式[16]。通過臨床實際案例，以六經思維辨析臨床諸癥，更為直觀具象將理論與臨床實際的聯系和區別層層抽絲剝繭于學生面前[17]。

2 中醫藥大學附屬醫院案例式教學法的意義

案例式教學法是指將具體的理論知識融入到案例中，在課程中由教師針對案例提出問題，學生對教師提出的問題進行討論，最后由教師進行歸納總結。其可通過具體的情境，將隱性、抽象的知識外顯、明晰，或將顯性、具體的知識內化、升華。在醫學教育而言，其教學核心是以臨床病例為先導，以問題為基礎,以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學法[18]。

中醫藥大學附屬醫院臨床病例種類豐富，是案例式教學實施的絕佳場所；且中醫藥大學附屬醫院的中醫學術氛圍濃厚，臨床帶教中醫功底較為扎實，中醫專碩研究生均接受過系統的中醫經典課程，定期舉辦經典相關的學術沙龍和知識競賽。因此，將案例式教學法和《傷寒論》六經辨證相結合，在中醫藥大學附屬醫院專碩規培中推廣應用，有利于提升專碩研究生中醫臨床能力[19-21]。同時，臨床帶教老師與專碩研究生在教學與學習過程中，可起到教學相長的良性循環[22-23]。

3 以六經辨證思維為導向，臨床案例為模式的教學法

3.1 病證癥合參

門診及住院患者，可為六經辨證案例式教學法提供豐富的病例來源。在臨床教學時，以臨床實際案例，啟發學生，引導學生進行分析辨證。如慢性胃炎患者常以飲食不慎后出現“胃脘痞滿數天”等癥就診脾胃科門診，提示學生以六經辨證思維，圍繞主訴、主癥，可明確為“太陽病變證之痞證”；引導學生繼續追問兼癥，如可見“嘔惡噯氣和/或便溏腹瀉”，則“嘔、痞、利”三癥具備；證諸舌象，如見“白膩苔/黃膩苔/白膩披黃”等，提示為“寒熱錯雜”征象無疑。治宜平調寒熱，散結消痞，方擬半夏瀉心湯化裁。另外，可啟發學生“半夏瀉心湯證”的主癥為“痞”，仲師曾言“但見一證便是，不必悉具”，故只需見“心下痞”（抓主癥）并結合舌象（體現“寒熱錯雜”）即可用半夏瀉心湯化裁，至于其寒熱、虛實的偏重及其他兼夾癥，可隨證加減。

3.2 兼證加減及方藥拆解

癥是病與證的表象，是確診疾病、分析證候的依據。癥的變化，究其實質，是證甚至病的變化；主癥基礎出現其他兼癥，其實質是證的相兼。兼證加減是《傷寒論》辨證論治的重要組成部分[24]。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯即是半夏瀉心湯的典型化裁方劑。如患者“嘔、痞、利”，同時伴有“腸鳴漉漉、噯腐吞酸”，可引導學生就兼癥進行辨析。一般認為腸鳴漉漉多為飲走胃腸，即“水走腸間，瀝瀝有聲”，而噯腐吞酸多見于食滯胃脘，故辨為寒熱錯雜兼水飲食滯，治宜佐生姜宣散水飲、和胃降逆，即生姜瀉心湯之意，或可加用神曲健胃消導。再若伴呃逆、嘔惡而見舌白多津，可引導學生脈癥互參，多為中陽不足，胃失和降，則可合用苓桂術甘湯及吳茱萸湯。而此時還可以引導學生對初擬處方進行分析，如半夏瀉心湯合苓桂術甘湯、吳茱萸湯之合方，又可拆解出許多“小方”，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、理中丸、黃連湯等，以此舉一反三、觸類旁通，促進學生發散思維，更能深刻理解“病—證（癥）—法—方”之間的聯系。

3.3 艱澀條文，類證鑒別

對于部分艱澀難懂或歷代醫家說法各異的條文，可結合臨床實際案例或大家的臨床驗案進行師生討論。如曾聞福建中醫藥大學附屬第二人民醫院（以下簡稱“我院”）某老年腸梗阻患者，因患者年老且神志淺昏迷，全身基礎條件較差，患者家屬不愿手術，要求保守治療，轉至脾胃科，前醫以承氣湯口服及灌腸治療，數下之，均只得少許糞水，腹部CT 仍見結腸內有大量糞塊殘留。后我院脾胃病科某主任見其發熱、腹滿、口干、舌紅少津，查體兩側腹可見腸型，可捫及糞團塊。辨為少陽陽明合病，以大柴胡湯化裁以和解少陽、通下里實。少量頻服及灌腸后，得大量宿便，臭穢難聞，且神識逐漸轉清，最終痊愈出院。仍是大柴胡湯證，不同醫家有不同認識，大致可分為兩類[25]：有言大柴胡湯為少陽陽明合病而設；又有言大柴胡湯之“大”者，是與小柴胡湯之“小”相比較而言，認為大柴胡湯是為少陽膽腑郁熱較重而設。筆者認為，這兩種觀點于臨床均有重要的實踐意義，第一類觀點如上案可證實，也是目前對大柴胡湯證認識的主流；后一種觀點，于臨床辨治膽道疾病時具有指導意義，臨床報道也屢見不鮮?？梢?，結合臨床案例釋義經典條文，引人入勝，可使得原本抽象而又復雜的病機更為形象具體，拓寬并加深學生對條文的理解，影響其今后的臨床實踐。

4 案例舉隅

患者，男，25 歲，2020 年4 月19 日以“胃脘脹痛10 余天，伴泄瀉1 d”主訴就診于我院脾胃病科門診。自述平素脾胃不佳，神疲不耐勞。緣于10 余天前飲食生冷油膩辛辣之品后出現胃脘脹痛，伴燒心，餐后尤甚，無腹脹，無泛酸，無惡心、嘔吐，無呃逆、噯氣，無發熱、惡寒，無身目黃染等癥，自行服用中成藥（具體不詳），癥狀未見明顯緩解持續至今。1 d 前無明顯誘因再發泄瀉，日3～4 行，瀉下如水，伴腹脹、腹中雷鳴、肛門灼熱感，納少，小便短黃。舌稍紅苔白膩披黃，脈弦滑，上腹胃脘處無壓痛、反跳痛。處方：姜半夏10 g、黃芩10 g、黃連8 g、干姜6 g、黨參20 g、炙黃芪20 g、葛根20 g、厚樸10 g、陳皮6 g、木香15 g 后入、砂仁6 g后入、澤瀉20 g、茯苓12 g、大腹皮10 g、枳殼12 g、川楝子10 g、元胡10 g，炒白術10 g。

教學分析：回顧條文，建立框架。首先應先對患者的相關病史進行收集，明確主訴癥狀為“胃脘脹痛、泄瀉”，結合患者病史、舌脈及伴隨癥狀，抓主癥[26]，辨為痞證、熱證，病機為（中焦）寒熱錯雜，氣機痞結，伴（下焦）腸道濕熱。進而引導學生結合患者諸癥，回顧相關條文，如“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”；復因有下利、肛門灼熱之癥，故還需了解回顧“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”?！胺綇姆ǔ?，法隨證立”，接下來，以“方證”思想[27]引導對本例患者明確治法“平調寒熱，散結消痞，佐以理氣燥濕、升清止瀉”，方擬半夏瀉心湯合葛根芩連湯化裁。

引導學生理解原旨、觸類旁通，如本案患者癥見脹痛，不符合“但滿而不痛”之言，但此時還需明確原文所謂“痛”實則為“結胸病”之“心下滿而硬痛”，本病病因飲食失節，病在中焦而非胸膈，且結合查體，故非“結胸病”，故急慢性胃炎除“痞滿”外，出現“胃脘痛”亦可用半夏瀉心湯化裁治療。進一步在辨病基礎上，隨證、隨癥化裁，并調動學生主觀能動性，積極鑒別類證，如用半夏瀉心湯而非生姜瀉心湯，是因本案雖有飲食失節史，但非致水飲食滯內停，反有濕熱下注大腸之外候，故不應重用生姜蠲飲逐水，而應加以葛根，伍以黃連、黃芩，合葛根芩連湯之意，功擅清腸燥濕，升清止瀉。素體脾虛失運，清竅、四肢失養，故神疲乏力、不耐勞，以參芪補益脾氣，可振奮脾運。中焦痞結，氣機阻滯，脾失升運，胃失和降，故重用厚樸、陳皮、香砂、大腹皮、枳殼等，務在理氣化濕，醒脾暢中；炒白術、茯苓、澤瀉，治在健脾清利，“利小便而實大便”。佐以金鈴子散（川楝子、元胡）疏肝瀉熱理氣止痛。另外，還可以通過對方藥進行拆解，深化學生對臨床思路及處方用藥的理解。該患者所用方如半夏瀉心湯、葛根芩連湯、香砂六君子湯、平胃散、理中丸等，多方合化加減而調和寒熱、兼顧虛實、協理升降、標本同治。

5 小結

六經辨證較臟腑辨證更具有執簡馭繁的優勢，且其指導下配伍嚴謹，用藥精當。案例式教學可深化學生對知識的具象理解，有助于提升其理論與實踐的結合。中醫藥大學附屬醫院學術氛圍濃厚，臨床帶教多具備中醫經典的學習背景，專碩研究生理論基礎較為扎實。中醫專碩研究生六經辨證思維的培養應著眼于回顧條文，建立框架，理解原旨、觸類旁通，辨病證癥結合，結合臨證等。以六經辨證思維為導向，臨床案例為模式的教學法可注重病證癥互參、兼證加減及方藥拆解、釋義條文及類證鑒別等。將案例式教學法和《傷寒論》六經辨證相結合，在中醫藥大學附屬醫院專碩規培中推廣應用，有利于提升專碩研究生中醫臨床能力并形成教學相長的良性循環。