淺析“樞機理論”與經斷前后諸癥

王超穎，欒毅峰，叢慧芳，2*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

經斷前后諸癥相當于現代醫學的“絕經綜合征”，是指婦女在絕經前后性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神癥狀。目前，西醫多以激素補充治療(hormone replacement therapy,HRT)為主,但由于外源性激素對于機體下丘腦-垂體-卵巢軸的影響及子宮異常出血、子宮內膜癌等發病風險的增加，臨床應用HRT具有一定的副作用[1]。中醫認為本病病機在于腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任漸虛，致使腎中陰陽失衡，諸癥蜂起[2]。若單純從腎虛論治，恐難符其諸多“不和”之病機，有一證未除，一證又起之虞,而基于樞機理論遵循以平為期、以和為度主旨確立的和解樞機治法臨床療效顯著。現從樞機理論淵源切入，闡述二者內在聯系，意在為樞機理論在經斷前后諸癥中的研究與運用提供參考。

1 “樞機理論”的思想淵源

1.1 少陽主樞

《黃帝內經》首見“樞機”概念，“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞”。 對于其文字詮釋可見于《說文解字》，“樞”字釋為“樞，戶樞也”，即房門開闔之軸；“機，轉機也”，《辭海》將“樞機”解釋為“事物運動的關鍵”。據《靈樞·營衛生會》曰：“太陽主外”，《素問·熱論》云：“陽明主里”，而少陽居于二者之間，后世學者逐漸形成了“太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里”的學術觀點，結合《內經》“開闔樞”理論，明確了三陽之中的少陽是運轉太陽與陽明、表與里周身陽氣的關鍵，故曰“少陽主樞”，并由此確立和解少陽樞機，以除半表半里之邪的治法。漢代張仲景在《傷寒論》中載入小柴胡湯治療傷寒少陽八癥，從六經辨證闡述太陽經證不解傳入少陽，或邪犯足少陽膽經以致口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩欲嘔、脈弦等傷寒少陽八癥，對于少陽諸癥之龐雜，正邪分爭，往來寒熱的病機特點，強調治療主旨在于和解少陽，運轉樞機。金·成無己在《注解傷寒論》進一步明確提出“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，皆是少陽為半表半里、表里之樞機的具體應用。明·張介賓認為“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”[3]，即少陽介于陽氣開合之間，調節陽氣的釋放與收斂，使陽氣由升向闔過渡。明·吳昆云:“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在于表里之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞”[4]。二者主要從人體氣機運行的角度詮釋少陽運轉樞機調節氣之升降、運行及氣化活動，從而展現陰陽經脈氣機運行的基本規律。

樞機理論不僅在傷寒少陽證中應用廣泛，對于后世溫病之三焦辨證亦有重要影響，如明末溫病學家吳又可在《瘟疫論》中所述達原飲之應用曰：“疫者感天地之癘氣……去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”[5],及清·俞根初所著《重訂通俗傷寒論》中“柴胡達原飲、蒿芩清膽湯”,皆是和解少陽、運轉樞機以除半表半里之邪兼清濕熱之效。由此可見，樞機理論從《內經》初創，歷經傷寒、溫病學家的發展完善，理論及臨床應用已日臻成熟，在和解樞機總則下的諸多治法，如和解少陽、和解表里、調暢氣機、解郁清熱、調肝和胃、疏肝健脾等治法，皆為人體臟腑、氣機、陰陽、寒熱開闔有度和升降有節而立，其以和為度、以平為期的治療宗旨，針對臨床癥狀復雜，一臟之病，多臟受累的病機特點，多有顯效。

1.2 “少陽主樞”與“少陰主樞”思維之辨

《內經》言“少陽主樞”，亦言“少陰主樞”。少陰是太陰與厥陰功能正常的樞紐，也是人體一身陰氣運轉的關鍵,在交通心腎水火陰陽既濟，轉樞氣機升降出入等方面具有重要作用[6]。少陽、少陰雖共同為樞，但尤以腎為要。《靈樞·本輸》載:“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”強調了少陽屬腎，同時由于腎藏真陰而寓元陽，為水火之宅，腎中陰陽相互制約，又相互依存，相互為用，維持整個機體陰陽水火平衡；且“腎者主水”,有主持和調節人體水液代謝的功能；“腎為五臟六腑之根”，張景岳所著《景岳全書》言：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此而不能發”[7]，腎中水火升降有序，對機體氣機的升降出入起著至關重要的協調作用。腎總司陰陽水火及氣機水道，從而主宰諸樞。劉渡舟[8]謂：“少陰司水火，內寓真陰真陽。水火交通，陰陽既濟，是人體生命活動的必要條件。要維持水火陰陽的交通既濟，有賴于少陰的樞機作用，少陰不僅為三陰之樞，而且也是調節陰陽水火平衡之重要樞紐。”

少陰不僅包含足少陰腎，亦有手少陰心。《素問·六節藏象論》曰:“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主藏精，腎精是機體化生氣血、陰陽的根本,心主血脈，但脈中氣血運行需心陽的溫煦與推動，而心之“君火”賴于腎中精氣所化之“元陽”，故言心陽根于腎陽，由此可知少陰實為水火同處之臟，其蓄元陽，藏精氣，為一身元陰元陽之根本，使得少陰樞機可以維持心腎陰陽水火既濟，故為陰中之樞。少陰樞機不利實為腎中水火失和，影響太陰之開，厥陰之闔，使陽氣化生不足，陰精輸布不及，繼而導致機體陰陽不能順接以及氣機升降失衡。柯琴[9]言：“少陰為水火同處之臟，水火不和，則陰陽不相順接。”且《景岳全書》記載:“五臟之傷，窮必及腎”，是指五臟六腑的病變，日久必會影響腎之功能，反之，腎中陰陽失于生理穩態，亦會影響五臟六腑，乃至一身氣血陰陽，引發病變。故在少陽主樞與少陰主樞中，應以少陰主樞為要。其功能在于燮理一身陰陽、水火、氣機、水液。樞轉陰陽，使其均衡地分布周身；樞轉氣機，使心腎水火升降有序，上下交融； 樞轉寒熱，維持陰陽水火平衡，不致過寒過熱 ；樞轉水道，助水液代謝。可見腎之開闔不但指腎司二陰及水液代謝，還包括臟腑氣機升降出入，陰陽協調，水火既濟及諸竅啟閉，故言少陰腎主宰諸樞。

2 女性絕經的生理之常與病理之變

《素問· 上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”概括了女性一生經、孕、產、乳的生理變化，天癸的至與竭、腎氣的盛與衰決定月經的來潮與終止。婦女二七之前，腎氣未充，天癸未至，諸臟藏而不瀉，闔而不開以養先天之精；二七之后腎氣初盛，后天脾胃化生水谷精微以滋養先天天癸，促進人體生長、發育、生殖功能，使十二正經氣血隆盛溢于奇經，沖任受督脈的調節、帶脈的約束，廣聚臟腑之血滿溢于胞宮，藏中有瀉，闔中蘊開，故使月經適時而至，方具生育之能。然而婦女經歷五七陽明脈衰，六七三陽脈衰于上，故至七七之年生理功能減退，五臟六腑化生氣血精微大幅降低，后天不能濡養先天，致使天癸竭盡，腎精偏于闔藏，則無開亦無瀉。而且精血相生，先天之精與臟腑化生后天之精皆已衰少，則十二正經中氣血匱乏，無多余氣血溢于奇經以致胞宮無血可下，故精絕而無子[10-11]。《素問· 上古天真論》載:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”女性絕經雖是腎氣虧虛，臟腑化生功能減退的信號，也是機體自我調節，保護陰精不再外泄的一種措施，是機體應對自身臟腑功能衰減的保護機制。

然而，胞宮不僅是產生月經及孕育胎兒的器官，也是心腎相交之所，在臟腑位置上，胞宮上系于心，下系于腎，得心陽的溫煦而不寒，得腎水的滋潤而不燥，如此方能陰平陽秘、經孕有序；在經絡聯系上，“胞絡者系于腎”“胞脈者屬心而絡于胞中”,可見胞宮與心腎二臟聯系緊密。同時，胞宮也是任督二脈相會之處，沖、任、督三脈皆起于胞中，任脈為陰脈之海，行于身前而主陰,督脈為陽脈之海，行于背后而主陽,二者相交于“齦交穴”，維持著人體陰陽脈氣的平衡，所以胞宮誠為陰陽相貫之址。《靈樞·水脹》載:“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通。”胞宮也是氣機升降出入的門戶，感邪與驅邪的通道，月事有信，郁、火、痰、瘀等病邪方可借機排出于外。胞宮藏瀉分明、各依其時，則臟腑、經絡、氣血生理功能正常。然婦女七七之年，經水絕止，諸邪不得外出致關門留寇，阻滯于胞宮之地，擾亂多年慣有的生理規律，致使心腎陰陽不得相交、任督氣血難以序貫、氣機升降失于正常，如此胞宮再不能借月經之機轉樞機體水、火、陰、陽，從而導致疾病的產生，此為女性絕經所致病理之變。

3 樞機理論于經斷前后諸癥中的應用

中醫古籍雖無經斷前后諸癥病名的記載，但據其病因病機、發病特點可歸屬于“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”“汗證”等疾病范疇。此間女性多有營衛不和之烘熱汗出，臟腑失調之煩躁易怒、失眠多夢、精神倦怠，腎虛之頭暈耳鳴、腰背酸痛等癥狀。其病機似腎虛、類肝郁,兼有心腎不交，亦有肝郁脾虛，病證寒熱相間、虛實夾雜，攻之恐致更虛，補之又慮滋膩,故臨床中應直擊病機關鍵，運轉樞機，運用“和”法以求“陰平陽秘”。關于“和法”，國醫大師段富津教授在其主編的《方劑學》教材中有這樣的論述，“通過和解與調和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之征得以解除的一種治法，用于治療臟腑不和，或寒熱失調，虛實夾雜的證候。”可見其臨床應用恰對本病臟腑、營衛、氣機、陰陽等諸多不和之癥。至于“和法”的具體方劑則應首推譽有“和劑之祖”的小柴胡湯，全方辛開苦降，寒溫并用，而又補虛瀉實，和解少陽，以達運轉樞機之效[12]。清·汪昂在《醫方集解·和解之劑》釋其方義謂：“柴胡味苦微寒，少陽主藥，以升陽達表為君。黃芩苦寒，以養陰退熱為臣。半夏辛溫，能健脾和胃以散逆氣而止嘔，人參、甘草以補正氣而和中，使邪不得復傳入里為佐。邪在半表半里，則營衛爭，故用姜、棗之辛甘以和營衛，為使也。”柴胡使半表之邪外宣，黃芩令半里之邪內徹，半夏辛開，合黃芩苦降能豁結痰且散濁氣而暢達氣機，人參補虛滋肺潤金且榮木，甘草和之，姜、棗助生發少陽之氣以御邪內入，可見其遣方組藥，尤為精妙。

后世醫家在小柴胡湯的基礎上進行加減化裁，使其更加貼合治療“更年之變”。本病臨床核心癥狀是烘熱汗出，冷熱交替，叢慧芳[13]教授據《傷寒論》“往來寒熱，休作有時”“但見一證便是，不必悉具”，取“小柴胡湯”調和樞機之利,結合“桂枝龍骨牡蠣湯”治療陰陽兩虛血痹虛勞之效，屢起沉疴，除原方藥物組成外，加百合清心安神，五味子酸斂止汗兼以生津，與菟絲子合用共奏滋腎固本之效，增其交通心腎，暢達氣機，調和營衛之效。本病除主癥，臨床亦可見其變癥，如樞機開闔失司易致氣機郁滯，痰濕水飲不能自消可見“婦人咽中如有炙臠”，崔紅生[14]教授認為清·王肯堂在《證治準繩》中所載柴樸湯則更為契合此病之機，以小柴胡湯之意和解樞機，以半夏厚樸湯之旨解痰氣之郁，即運轉機體氣機之樞以達理氣化痰之意。樞機不利，氣機升降失常，致使衛氣出陽而不得入陰，獨衛于外故此間易致不寐，輕者入睡困難、寐而易醒、寐而不酣，重者徹夜難眠，見“晝不精、夜不瞑”。崔艷蘭[15]針對少陽郁結，衛氣出入障礙，兼有肝郁脾虛、痰飲阻滯的核心病機，以小柴胡湯為基礎方，酌加酸棗仁養血安神；加入茯苓、白術、薏苡仁、姜厚樸以補氣健脾胃，誠為“先安未受邪之地”，再以脾胃生化氣血以助運轉樞機；且重用龍骨、牡蠣以鎮心安神。因其內富含鈣鹽，不僅可以鎮靜安神，也有利于消除痰濕[16],全方皆為和解少陽樞機，使氣機得暢，升降得復，浮越于外之陽氣得以入陰，繼而恢復“陰平陽秘”。本病兼癥駁雜，應隨證變法，加減運用，如雙目干澀酌加枸杞、菊花以清肝明目；便秘酌加當歸、生地以養血潤腸；排尿異常可酌加桑葚子、覆盆子以補腎固精縮尿，療效甚佳。

4 結語

綜上所述，自《內經》“開闔樞”理論之初見，經后世眾學派醫家補充完善，樞機理論逐漸成熟，其主旨在于運轉樞機，調和一身營衛、氣血、陰陽。然知其源，明其理，方能善其用，婦女七七之年因地道不通致使邪無所出，擾亂腎中陰陽水火，致樞機不利，引發氣機不暢、烘熱汗出、失眠多夢等諸多不和之癥，診療時應著重于病機關鍵，誠不可單從一臟一證入手，以免延誤治療時機。且本病癥狀多纏綿難愈，每每造成患者焦慮、抑郁等心理精神傷害，故臨證時應注意心理撫慰，《素問·師傳》云: “人之情，莫不惡死而樂生，告知以其敗，語之以其善，導之以其所變，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?” 心藥同醫，方能相得益彰。