從象思維角度認識偏頭痛的病因病機*

丁培娜，崔應麟，王雪可，陳冠廷

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，以單側或左右交替的搏動性頭痛為主要臨床表現，頭痛多位于顳側，程度多為中至重度，常伴有惡心嘔吐、畏光等癥狀[1]。偏頭痛在任何年齡均可發生，由于近年來人們生活壓力的增大及生活方式的改變，偏頭痛的發病率呈逐年上升趨勢[2]，其中女性年患病率為3.3%～32.6%, 男性為0.7%～16.1%。偏頭痛不僅嚴重影響患者的生活質量，還有誘導冠心病、腦卒中等心腦血管疾病發生的可能。西醫學對偏頭痛的發病機制尚不明確，治療多采用急性對癥用藥，但藥物副作用大[3]。在中國傳統文化中，以悟性為基礎的象思維一直是先賢們經典思想的主體[4]。人們運用象思維直觀、形象、感性地認識萬事萬物，認知萬事萬物的聯系，把握事物發生發展的規律。運用象思維，通過不同的象，來認識中醫、學習中醫、創新中醫學理論，是最簡單、最直觀、最有效的方式。筆者受象思維思維方式的啟發，結合偏頭痛發作過程中的臨床表現及現代病理學研究基礎，運用取象比類的手法，探討總結偏頭痛的病因病機，進一步挖掘偏頭痛的治療方案與思路。此對于回歸中醫學經典、保持中醫學特色、發展中醫學，同時預防偏頭痛的發生、增強偏頭痛患者的生活質量、減少心腦血管疾病的發生具有重要意義。現介紹如下。

1 象思維釋義

《周易·系辭》曰：“易者，象也。象也者，像也。”對于象思維的釋義，可以這樣界定:以客觀事物表現于外的表象為根據，通過意象或物象，采用聯想、比喻、推類、直覺等方式，來表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的廣泛聯系以及本原之象的思維方式。把事物客觀之象與心中之象進行轉化與互動的過程即象思維的過程[5]。象思維是由象和思維構成，“據象而思，立象以盡意”是其目的[6]。在中醫學中，象思維可以認為是通過觀察疾病發生發展中的各種象信號，同時把這些象信號與認知主體大腦中儲存的象知識模塊進行對比、識別等心理上的加工，找到兩者共同的象，然后以此對未知事物產生新的認識[7]。

2 象思維認識偏頭痛

“以象為素、以素為候、以候為證”[8]，是王永炎教授提出的著名命題。象、素是每個人都可以感知到的物質實在，通過取象比類這個認知過程進行加工、解釋，才能得到候，進而得到證，最終達到象以盡意的目的。筆者通過觀察偏頭痛發病過程中表現出的各種象、素等信號，經過取象比類的認知過程，認為在偏頭痛的發生發展過程中具有風象、痰象和瘀象。

2.1 偏頭痛之風象

風為陽邪，其性清揚，而頭為諸陽之會，又位居巔頂，所謂“傷于風者,上先受之”“……賊風虛邪者，陽受之”，故偏頭痛首責于風。風邪致病，發病急驟，發無定時，病無定處, 變化多端，故偏頭痛的發作往往有先兆癥狀，可單側或左右交替發生，遇風、情緒激動或活動時加重；風性主動，風邪致病多具有震顫、麻木、抽搐、搏動等癥狀，故偏頭痛發作時可伴有閃輝性暗點，或面部及上肢麻木感、蟻行感等，以搏動性疼痛為主。現代研究[9]顯示：在偏頭痛的發作過程中，顱多普勒超聲檢查提示腦血流速度呈減緩、增快、不對稱、不穩定等改變, 其中以增快最為常見。正如《證治準繩·頭痛》曰：“深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發也。”《圣濟總錄·偏頭痛》曰：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經……邪氣湊于一邊……故謂之偏頭痛也。”由此可見，偏頭痛發作時先兆癥狀、誘因、疼痛部位、血流超聲等均與中醫風邪特點相似，可以認為偏頭痛的發作具有風象。

2.2 偏頭痛之痰象

痰者，津液之異名也，是由于人體臟腑功能的失調導致津液代謝障礙所形成的病理產物，同時又可作為病理因素導致各種病證產生。痰為濁陰之邪，具有重著、滯澀、黏膩之性。偏頭痛患者往往表現為頭痛昏蒙，伴面色晦滯, 或胸悶脘痞, 或嘔惡厭食，舌體胖大, 舌苔白膩或黃膩等癥狀[10]。痰邪致病，多病種廣泛，疾病變幻多端，病程纏綿難愈[11]，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“其為害……隨氣升降……五臟六腑俱有。”偏頭痛是一種反復發作、病程較長的疾病，其病勢纏綿難愈。此皆偏頭痛之痰象。神經源性學說提出：神經細胞和血管細胞等因刺激作用會釋放一系列炎癥介質，激活炎癥通路，引起血漿蛋白滲出、肥大細胞脫粒等，從而誘導偏頭痛發生[12]。這些炎癥反應的產物與中醫學之“痰”頗為相似，正如《丹溪心法·頭痛》曰:“頭痛多主于痰。”因此，可以認為偏頭痛的發生具有痰象。

2.3 偏頭痛之瘀象

頭為“諸陽之會”，是“清陽之府” ，位于人體高巔，五臟精血、六腑清氣皆上注于頭，手足三陽經亦上會于頭，故腦絡為氣血最盛之處[13]。偏頭痛的發生與氣血不和密切相關。瘀為離經之血，瘀血的產生多與脈道不通、氣虛、氣滯等因素密切相關。“初病在氣，久病入絡”，瘀血致病多見于疾病經久不愈之時，病位固定，病癥繁多。偏頭痛是一種休止交替、經久難愈的頑固性神經血管疾病，臨床上常可見到頭痛經久不愈，反復發作，病程可達數十年之久，多呈刺痛，口唇暗淡，舌質暗或有瘀點、瘀斑，舌下靜脈變暗或曲張, 脈或弦、或滑、或澀、或沉等。現代研究[14]顯示：偏頭痛的發生與血管內皮功能障礙有關，內皮功能障礙引起血管舒張活性降低、收縮增強及血管反應性損害，進一步導致血小板活化因子升高、血小板聚集、血液處于高凝狀態、炎癥反應及血管內皮增生等表現。偏頭痛發作過程中的癥狀及血管反應等均與中醫學的瘀有著相似之處，因此，可以認為偏頭痛的發生具有瘀象。

3 象以盡意

《周易·系辭》曰 : “圣人立象以盡意。”象以盡意是對象思維步驟的提煉和升華，也是象思維的最終目的。在中醫學象思維過程中，可以直接從物象或意象出發，運用取象比類的方法，以達到象以盡意的目的[15]。根據偏頭痛發病過程中的風象、痰象、瘀象，導師崔應麟主任中醫師結合臨證30年經驗，提出以祛風平肝、化痰祛瘀、通絡止痛為基本治療大法，自擬經驗方加味散偏湯，取得了顯著效果。加味散偏湯是由清代陳士鐸所著《辨證錄》中的散偏湯加減化裁而成，基礎方藥物組成:川芎 30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，白芍10 g，全蝎6 g，甘草3 g。該方具有祛風化痰、行氣活血、通絡止痛的作用。《醫學啟源》首創“藥類法象”的理論，將川芎、白芷歸為“風升生”之品，為味之薄者，陰中之陽，用以概括其升發、條達等特性。方中川芎、白芷均為風藥，有治風之用，可上行達頭目巔頂，具有祛風止痛之效，且白芷辛香通竅、止痛；白芥子豁痰利氣，善散“皮里膜外之痰”，引藥深入，有豁痰通絡止痛之效；香附升清理氣，解郁；全蝎藥性走竄，上達巔頂，有息風鎮痙、通絡止痛之效，與川芎配伍可活血止痛；因全方均為辛溫走竄之品，故配伍白芍，既可養陰平肝，防止辛散太過而傷及真陰，又可起到緩急止痛的作用；甘草調和諸藥[16]。現代藥理學研究顯示：加味散偏湯可以明顯減少大鼠撓頭次數，縮短大鼠耳紅消失時間；此外，加味散偏湯的中、高劑量組可顯著降低誘發偏頭痛發作的5-羥色胺(5-HT)含量[17]，且可通過降低偏頭痛大鼠模型血漿中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、降鈣素基因相關肽(CGRP)含量，抑制神經遞質NOS1 和 CGRP激活，從而調節腦及血管功能的紊亂，由此發揮治療偏頭痛的作用[18]。

4 病案舉例

患者，女，38歲，2018 年11月10日初診。主訴：反復頭痛2年余，再發加重3 d。患者近2年反復頭痛，以右側前額部疼痛為著，呈刺痛，嚴重時惡心欲嘔，每次有頭暈先兆，繼而頭痛發作，持續時間不等，久經醫治(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解。平素性情急躁易怒。現癥：納呆，胃脘部易脹滿，二便調，面色晦滯，舌質淡暗，體胖大、邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：偏頭痛。中醫診斷：頭痛，證屬風痰瘀阻。治宜祛風平肝，化痰祛瘀，通絡止痛。方予加味散偏湯加減，處方：川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，醋香附 10 g，白芍15 g，天麻10 g，全蝎 6 g，炒僵蠶 12 g，制白附子 6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。11月17日二診：頭痛好轉，仍時有發作，午后為重，仍以右側前額部為主，納呆。上方加厚樸9 g、細辛3 g，繼服7劑。11月24日三診：頭痛大減，頭痛發生次數及頻率明顯減少，飲食明顯改善。上方繼服7劑，以鞏固療效。

5 小 結

象思維作為中華文化的主導思維，是發現問題、提出問題的思維，其貫穿于中醫學理論的方方面面。筆者根據導師臨證經驗，把象思維與偏頭痛的臨床特征及西醫學研究聯系起來，將偏頭痛的中醫病機概括為風邪侵擾、頑痰阻竅、久病入絡、瘀血停著，為偏頭痛的臨床診療提供了多元化的思路。“醫者意也，在人思慮”，正確運用中醫思維方法診察病情、辨證論治、組方用藥，是繼承和領悟中醫臨證治療的關鍵，中醫學者一定要繼承好中醫思維方法的根本。