廖志峰教授臨床診治脾胃病經驗*

陳有源，廖 挺

(1.蘭州市安寧區醫院，甘肅 蘭州 730070； 2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

廖志峰教授是甘肅省名中醫，第四、五、六屆全國老中醫藥學術繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床工作50年，擅長治療脾胃病、肝膽病、糖尿病、肺系疾病及各科疑難雜病，學驗俱豐。廖教授診治脾胃病以脾胃生理病理特點為基礎，知常察變，辨證論治；重視固護正氣、協調臟腑功能、調節氣機的升降平衡及保證水液的正常運化輸布，治病求本；臨證強調理、法、方、藥的協調統一，即法從理出、方自法來、藥方相諧。筆者有幸從師受教，多年抄方侍診，受益匪淺，在日常跟診過程中仔細領會廖教授的臨床思路及經驗，體悟其學術思想。現在仔細研讀廖教授著作、論文及經驗文獻的基礎上，結合個人臨床體會，從理(生理、病理)、法(診法、治則、治法)、方(遣方)、藥(用藥)等方面對廖教授論治脾胃病的經驗進行淺顯而全面的總結，與同道共同學習。

1 知常以明理

中醫學所指的脾胃包括脾、胃、大腸、小腸等。人體所需營養物質均要經過脾胃而吸收轉化。廖教授認為，脾胃的生理功能應從以下3個方面去理解。

1.1 倉廩之本，營之居也

《素問·六節藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通于土氣……”[1]脾胃為后天之本、氣血生化之源，人體之中氣、營氣、衛氣均來源于脾胃，血、津、液也來源于脾胃。

1.2 氣機升降之樞紐

《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”[2]水谷精微自口腔進入消化道，整個消化管腔傳化物而不藏，故為受盛之腑，在生理上以降為順；脾將胃腸所傳化的水谷精微吸收、轉運到全身各臟腑而化生氣血，故為運化的過程，在生理上以升為和。在整個消化吸收過程中，消化道的順降與脾氣的清升相輔相成，相互為用。彭子益[3]言：“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。”強調了脾胃升降對全身氣機的統領作用。

1.3 水液代謝之肇基與調控

《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行，合于四時。五臟陰陽，揆度以為常也。”[1]指出水液運行始于脾胃。《素問·至真要大論篇》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”認為濕的產生皆是脾胃功能失常的結果，故脾土對水濕具有調控作用。

2 察變以診病

基于脾胃的生理功能，脾胃病的病理表現可大致可分3個方面：一為氣機之病，二為燥濕之病，三為虛實之病。廖教授在臨床中常通過對氣機、水濕代謝、氣血虛實的觀察來診斷其病位、病因、病機所在，從而指導治療。

2.1 氣機之病

氣機之病即氣機失常之病。《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也。”大部分脾胃病均與氣機失調有關，而氣機失調有氣滯(消化道的痞、脹、痛等)、氣逆(吐酸、嘔吐、呃逆、咳)、氣陷(泄、利、完谷不化)、氣結(便秘、腹痛)等。因此，廖教授以氣機為目標，通過癥狀觀察氣的運行，歸納病機，可謂執簡馭繁。

2.2 燥濕之病

《臨證指南醫案》曰：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”[4]若脾胃各司其職，升降不失其常，健運不息，則人無燥濕之虞。而脾胃病內有失調之氣，外見燥濕之象。廖教授臨證通過對患者外見燥濕狀態如舌象、脈象、癥象的觀察，察知其脾胃的功能狀態，為診斷和治療提供依據。

2.3 虛實之病

《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休。”《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”《傷寒論》言：“陽明之為病，胃家實也。”故“實則陽明，虛則太陰”。臨證時對于人體虛實的外現，不論是氣短乏力、少氣懶言、四肢無力、面色萎黃等氣血虛衰之癥，還是脘腹脹滿疼痛的實熱之象，均要考慮脾胃之病。

3 治病必求本

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“治病必求于本。”廖教授認為，“本”要從以下3個方面去考慮。

3.1 本是本因

疾病為結果，有果必有因，疾病是病因病機即時或長期作用于病位的結果，如：導致脾胃病的后天因素有飲食、情志、生活習慣、居住環境，先天因素有稟賦的差異、臟腑的強弱、陰陽的偏盛偏衰。特殊的后天因素作用于特殊的體質人群，就是疾病發生的基礎。廖教授提出：在臨床治療過程中，要盡可能地全面考慮，去除疾病的不利因素，改變不良習慣及其他因素，不能改變的因素不要去觸發。如：情志不舒，不能夠解開心結，調暢情志，則肝氣犯胃引起的胃病就不能根治；飲食不能規律，不能改變不良飲食習慣，很多胃腸疾病就無法徹底治愈。因此，要徹底治療疾病，就要盡可能地去除這些本因。

3.2 本是脾胃

脾胃為后天之本、氣血生化之源，人體所需之精微物質均來源于脾胃。廖教授認為：從脾胃的生理特點入手是治療脾胃病的關鍵，在把握住這個原則的基礎上謹慎用藥才能獲效[5]。廖教授在診療中貫穿以脾胃為中心、以平為期、以衡為治的辨證思路[6]。《素問·平人氣象論篇》云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”陳修園總結《傷寒論》的治療原則，言：“保胃氣、存津液。”因此，治病當以固護脾胃之氣為本，脾胃病的治療更是如此。

3.3 本是正氣

《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干。”又曰：“邪之所湊，其氣必虛。”廖教授認為：正氣是人體正常的生理之氣，要維持人體正氣，必須五臟六腑各司其職，其氣不虛不亢、相互為養、相互克制，經脈血脈通暢，營衛之行不失其常，則人體不受外界邪氣的影響而無病，是謂“陰平陽秘，精神乃治”；而疾病就是正氣失正、陰陽失調的結果，故治療的根本是恢復正氣、協調陰陽。

4 以通、和為法

胃腸皆為腑，六腑以通為用；脾為土臟，居中調和，厚載萬物，濡養五臟六腑。因此，治療脾胃病以通、和為法。

4.1 通 法

通即疏通、暢通之意，《辭海》釋為“貫通，由此端至彼端，中無阻隔”。中醫學常用此意來概括病理和治法，故通法是一種調暢氣機、暢通氣血、祛除病邪、恢復正氣的治療方法，凡諸不通之證皆可用之[7]。“六腑以通為用”，廖教授尤其重視通暢胃腑[6]，其所用通法乃“通六腑、暢氣機”之意。“百病生于氣也”，故調暢氣機為疾病治療大法。胃腸為腑，以通為用，腑通則氣暢，故胃腸病的治療以通為法。通法有調節情志、調暢氣機、通調水道、化積通腑等具體用法。

4.2 和 法

和乃中和之意，是通過和解或調和作用以協調臟腑，使臟腑之氣達到不虛不亢的狀態。脾胃屬土，居中央以溉四旁，長養五臟六腑。國醫大師路志正提出脾胃病的治療應“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧燥潤，納化常”的學術觀點[8]，也包含和法的具體運用。《素問·六微旨大論篇》曰：“亢則害，承乃制，制則生化。”病是臟腑之氣的偏盛偏衰、陰陽失和的結果。和就是協調臟腑功能，恢復正常的生克制化，使陰平陽秘。對于脾胃系疾病，廖教授主張在中醫學整體觀念指導下，遵循“治中焦如衡”及陰陽平衡、“邪去正自安”等原則，運用綜合調理的方法，不偏不倚，使之恢復至和諧、平衡的生理狀態[9]。和法立法的基本出發點應該立足于恢復人體原有的“和”的狀態。廖教授通過對前人經驗的總結及臨床再認識，指出“和”應包括人與自然調和、人自身心態的調和及疾病之后的藥物運用調和[10]。

5 遣方必有據

廖教授常言：“千方易得，一效難求。”從古到今，方劑不可勝數，每一張方都有其適應證。在臨床中通過患者的癥狀、體征及其他方法找到用方的依據，是取得療效的關鍵。廖教授認為，臨床用方依據有3個層次，即癥狀、病機和體質。

5.1 據于癥狀

《傷寒雜病論》曰：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”又曰：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。”如此條文比比皆是，可見仲圣遣方用藥多是以癥狀為依據的。廖教授在臨床中對于有特異性癥狀的患者，直接以癥狀為依據使用方藥，如：胃病劍突下硬痛者，可考慮小陷胸湯；脹而不適、痛不甚者，考慮瀉心湯類；反流性食管炎之咽部如有痰、咳吐不爽者，考慮半夏厚樸湯；心煩失眠者，考慮溫膽湯；胃腸痙攣疼痛者，多考慮芍藥甘草湯；膽胃疾病、柴胡證具備者，考慮柴胡湯類；等等。盡量遵從原方原文的方證。

5.2 據于病機

《素問·至真要大論篇》曰：“故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。”病機學說始于《黃帝內經》，發展于金元，是以癥狀、體征為基礎進行綜合分析得出以臟腑、經絡、八綱、六淫等為綱領的病機分類，簡稱為證，再以證為依據來進行治療，此乃中醫治病的特色。廖教授在遣方用藥中注重以臟腑特性為前提、均調寒熱、平衡虛實的診療方法，擅長用簡單方藥組合調理各種脾胃肝膽病，注重通過養護脾胃來平衡各臟腑功能，祛邪扶正，達到愈病療疾的診療目的[6]。如：胃陰虛者，考慮益胃湯；胃寒證者，考慮良附丸；胃熱者，考慮三黃瀉心湯；寒熱錯雜者，考慮半夏瀉心湯類；脾虛者，考慮六君子湯；脾氣下陷者，考慮補中益氣湯；脾陽虛者，考慮理中湯；寒濕者，考慮平胃散、藿香正氣散；濕熱者，考慮三仁湯、茵陳蒿湯；肝郁者，考慮四逆散、柴胡疏肝散；肝郁脾虛者，考慮逍遙散；等等。如此，使失常的氣機得以恢復、臟腑功能得以協調，適時為度。

5.3 據于體質

體質學說近年甚為流行，然早在《黃帝內經》《傷寒論》時代就有體質之論，至今不衰。《靈樞·陰陽二十五人》按五行對人體進行了分類；《傷寒論》中有“淋家”“衄家”“喘家”等稱謂，即指體質。廖教授雖無體質之論，但在實際臨床運用中是有考慮體質的，即在臨床診治過程中，面對有些患者臨床表述太多或不太清楚、癥狀復雜而無章時，常根據患者體形、膚色、臨床表現、易患疾病、舌象、脈象等綜合考慮，以人為本開具處方，不治病而治人。對于有特殊體質的患者，可直接針對體質開具處方，如：形體肥胖、身體困重、舌苔厚膩的中年飲酒男，可先考慮藿樸夏苓湯；對于形瘦而面黃、胸脅常滿脹、咽干口燥的婦女，可考慮柴胡類方。

6 用藥求王道

王綸在《明醫雜著》中言：“潔古制枳術之丸，東垣發脾胃之論，使人常以調理脾胃為主，后人稱為醫中王道，厥有旨哉！”[11]。枳術丸為《金匱要略》之枳術湯變化而來，消補兼施，補重于消，使患者脾胃之氣自然恢復。東垣論脾胃以補脾胃之氣為主，補中有散，助春升之氣，使人之生機自然旺盛。兩者均立足于脾胃，立足于正氣，故被稱為醫中王道。廖教授用藥處處固護正氣，調理脾胃，使臟腑氣機調暢，以平為期；用藥力求平和，謂藥力僅為助力，當以人為本；藥味精當，劑量適中，以效為度。

7 小 結

廖教授治療脾胃病知其所主，察其所變，治其根本，通和為法，臨床為據，東垣為師；立足于脾胃正氣，權治于中焦之衡。廖教授指出：氣機調暢，臟腑協調，水道通暢，血脈通行，營衛之行不失其常，則百病無以為生，此非獨治脾胃之法，百病皆可參而為之。