“骨正筋柔”理論在脛骨高位截骨術治療膝骨關節炎中的運用探討*

劉 培，肖 毅

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250355； 2.山東中醫藥大學附屬醫院運動損傷骨科,山東 濟南250014)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常見疾病，以中老年人發病率較高。研究發現：該病有年輕化趨勢，因疼痛且活動受限，嚴重影響患者生活質量[1]。國內外對于KOA有多種治療方法，但各有利弊，且效果并不穩定。臨床通常采用中西醫結合的方法治療KOA，現有的證據也表明中西醫結合治療KOA的效果明顯優于單一手段的治療[2]。臨床中需要針對KOA患者的不同發病階段制定不同的診療方案，其中脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)作為治療中晚期膝骨關節炎的有效方法在臨床治療方案的選擇中越來越受到重視。HTO與中醫治療相結合往往能取得較好的效果，患者依從性好，且滿意度高。筆者通過探究HTO的手術操作及術后結合中醫治療的方法，體會到HTO手術治療的理念與中醫學“骨正筋柔”的觀點有相通之處。為更好地將中西醫治療方法有機結合，從而有效提高臨床治療效果，筆者結合中醫學“骨正筋柔”理論的臨床運用，探討HTO治療的依據所在，以期為KOA的手術治療及術后康復提供中醫學理論支持及思路，并為其他疾病的中西醫結合診療方案的實施提供借鑒。

1 KOA的認識背景

1.1 西醫學對于KOA的認識

KOA是臨床骨關節炎最常見的一種，好發于中老年，以女性患者多見。研究表明：該病的發生與患者年齡和體質呈正相關，并且隨著社會人口老齡化，KOA的發病率將會越來越高[3]。臨床研究發現：KOA的發病率與心臟病接近[4]，將會逐漸成為老年人就醫的主要因素之一。KOA的病因是膝關節間的軟骨被破壞，致病因素包括年齡、性別、遺傳、體質量、外傷或過度使用，以及其他影響關節疾病的并發癥等的影響等[5]。該病主要表現為膝關節周圍腫脹、疼痛及活動受限，更嚴重者甚至出現明顯的膝關節內、外翻畸形[3]。西醫在臨床治療方面除了采用藥物對癥治療外，還可通過各種手術治療來改變患者下肢異常力線，從而達到減輕甚至消除關節疼痛的目的，其中HTO以其效果好、風險小的特點成為治療KOA的重要方法[6]。

1.2 中醫學對于KOA的認識

中醫學認為，KOA屬于“骨痹”“痹證”范疇，為本虛標實之證。膝關節作為機體重要的負重關節，隨著年齡的增長，因機體肝腎不足，伴隨膝關節勞損或受外邪所侵，導致關節及其周圍組織氣滯血瘀，筋骨失養，日久發病[7-9]。中醫辨證論治在KOA的治療中以其獨到的見解以及良好的臨床效果越來越受到重視，其主要治療方法包括中藥內服、外用及針灸、推拿、理療等[10]。相關研究表明：相較于西醫常規治療手段，針灸、推拿結合中藥的治療效果穩定可靠，且不良反應較少。中醫特色治療方案以其效果顯著、副作用小、可長期堅持的特點在以老年患者居多的KOA治療中具有比較高的接受度。

2 “骨正筋柔”理論概述

“骨正筋柔”的理論來源于《素問·生氣通天論篇》，書曰：“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹道如法，長有天命?！苯罟钦?、精血暢通是身體健壯的基礎。在中醫學理論中，“骨正”代表骨性結構的正常生理關系；“筋”不僅指肌腱，還包含了肌肉、韌帶等眾多軟組織結構。在正常狀態下，“骨”的位置應該是“正”的，“筋”應該是“柔”的，而多數疾病正是因為“骨不正，筋不柔”導致氣血不暢，影響肢體運動功能，引發疼痛[11]。

《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》曰：“筋之總聚處，則在于膝。”KOA的病機本質為“筋骨同病”，治療上應“筋骨同治”[12]?！肮钦钊帷蹦依私钆c骨的關系，即所謂的“骨正則筋柔，筋柔則骨正”[13]。KOA患者疼痛的發生多是由于“骨不正”且“筋不柔”。筋骨之間具有相互聯系、相互支持的關系。《靈樞·經脈》云：“骨為干……筋為剛。”筋附于骨，連屬關節，絡綴形體。損骨必傷筋，傷筋亦損骨，最終導致“骨不正”與“筋不柔”同時發生，從而導致脈絡受損，氣滯血瘀，為腫為痛[14]。此“骨正筋柔”的理念可以廣泛用于指導骨科疾病的治療，即通過柔筋可以達到幫助正骨的目的，而正骨也可以緩解筋之腫痛。KOA的發生不僅與關節磨損有關，還與下肢力線改變有關，因此，“可以不治骨而令骨正”的理論很好地彌補了只見骨而不見筋的認識局限，這也與西醫骨科生物學內固定理念相通[15]。重視整體觀念的運用，可以更好地提升臨床治療效果。

3 HTO及術后并發癥

3.1 HTO概述

臨床中，KOA的手術方式有膝關節鏡下清理術、單髁置換術 (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)、全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)及HTO等。其中HTO既可以改善癥狀，又能最大程度避免骨質破壞，以其簡單有效的治療方式在KOA的臨床治療中廣泛運用。HTO常見的手術方式有外側閉合楔形截骨術(closing-wedge high tibial osteotomy,CWHTO)和內側開放式楔形截骨術(opening-wedge high tibial osteotomy,OWHTO) ，其中OWHTO由于創傷小、術中骨丟失少、截骨角度好操控等優點，在諸多HTO中是最優的選擇[16]。目前，OWHTO手術操作步驟已經標準化，具體方法：腰硬聯合麻醉成功后，取患者仰臥位，于膝內側關節間隙平面以下做一長約7 cm斜行切口，逐層分離顯露截骨區域；在關節面下 2 cm左右由內側向外側打入克氏針，由前向后打入克氏針平行于后傾角，通過術前下肢全長正位X線片計算截骨角度，確定截骨線，擺鋸從內側向外側截骨，不完全截斷脛骨外側，在施術者對膝關節施加外翻力時以撐開器緩慢撐開截骨面，使得外側皮質的應力松弛，并防止出現骨折；術中確定下肢力線通過 Fujisawa 點后，給予固定，并且根據撐開角度決定是否植骨；最后充分沖洗后，逐層縫合切口，內置引流管。此手術將力線轉移到軟骨組織相對較為完好的外側間室，可以保護內側軟骨組織，緩解患者痛苦，最終達到保護膝關節的目的。

3.2 術后并發癥

雖然HTO是有效治療KOA的方法，但不能完全避免術后并發癥的發生，如力線矯正不良、截骨處骨折不愈合或延遲愈合、術后發生骨折、血管神經損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等。這些常見的術后并發癥[17]可以通過術前規劃、術中謹慎操作及術后相關藥物的使用將其發生的風險降到最低。從HTO的手術方式來看，最容易發生且不易避免的術后并發癥為低位髕骨。因為截骨面位于脛骨結節后方，不可避免地導致脛骨結節位置向遠端移位，故術后容易出現低位髕骨[18]。研究發現：髕股關節內、外側壓力由于低位髕骨會產生較大程度的升高[19]，從而誘發髕股關節炎的發生，降低患者對治療的滿意度。由此可見，單純地對脛骨進行截骨撐開操作，并不能完全滿足患者對健康生活的需求。通過力學分析可見，低位髕骨的發生可能與此處周圍肌肉力量的約束有關。針對肌肉肌腱與骨骼的關系，單純依靠西醫手術或藥物已然收效甚微，而中醫藥療法對于此類問題的處理往往能得到較好的效果。

關于HTO術后并發癥的問題可從中醫學“筋”的角度加以認識，即手術中雖然對骨已經正位，但手術操作無法解決仍存在的“筋不柔”，從而造成諸如低位髕骨等并發癥的發生。由于患者術后的長期生活質量是評價治療效果的唯一標準，因此，可以配合適當的康復治療以保證臨床效果。

4 從“骨正筋柔”理論來認識HTO及術后康復

4.1 “骨正”與“筋柔”的層次不同

從中醫學“骨正筋柔”的理論而言，“骨正”與“筋柔”是互相關聯、相互影響的，兩者以“骨正”為基礎，即骨失其正，則筋失其柔。正常的膝關節要求骨性結構關系正常，即“骨正”，而HTO作為治療KOA的重要方式，旨在通過手術治療來解決下肢力線異常的問題，即通過手術操作解決“骨不正”的問題，因此，HTO可以迅速完成中醫學“骨正筋柔”理論中的“骨正”需求。通過截骨來恢復正常的下肢力線，緩解膝關節內側間室壓力即為“正骨”過程。“骨正”并非是治療的根本目的，通過治療使關節氣血暢通，從而解除患者痛苦，盡快恢復關節生理功能才是效果穩定的保證。若單純關注“骨正”而忽視“筋柔”，則會出現患者治療后復發率高且效果不理想的情況[20]。而要真正達到“筋柔”，則是另一個層次的問題，即手術后通過合理的康復治療，幫助周圍軟組織逐漸恢復正常的生理結構，使膝關節恢復正常的生理活動能力，使原本因承受壓力過大而損傷的軟骨組織得到部分自我修復，完成從“筋不柔”到“筋柔”的轉變，從而達到調節患處氣血循環、緩解患者痛苦、提高生活質量的目的。

4.2 由“柔筋”助“正骨”

中醫學擅長從整體看待疾病的發生，如嚴雋陶認為，KOA發于膝而離不開“筋骨”，“筋痹”與“骨痹”互為因果，最終導致氣血凝滯、不通則痛[21]。膝關節的穩定性及活動動力依靠其周圍的韌帶、肌肉等軟組織，關節軟骨的正常生理狀態更是膝關節得以正常運動的保證。KOA的發生不單表現為下肢力線的改變，其疼痛及功能受限的原因正是由于上述組織功能結構發生病理改變，即“筋失其柔”的過程[22]，故“正骨”與“柔筋”應同樣重視。從“筋不柔”到“骨不正”是從病之漸到病之極的過程，而干預治療骨不正的病之極正是從柔筋治療“筋不柔”的病變之初入手，這對于HTO術后康復有重要指導意義。

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫?！北静】赏ㄟ^手術迅速達到“正骨”的目的，但針對手術導致的低位髕骨對髕股關節的影響及其他術后并發癥，除了應嚴格規劃手術操作外，還應注重與“柔筋”相結合，即運用合適的治療方法調節氣血，以松解膝關節周圍的肌筋膜，為膝關節骨結構的運動環境提供最為均衡的動力學平衡。研究表明：適當的康復練習配合理筋、針灸等綜合治療，確能使患者提早離床活動，促進關節功能恢復，有效降低相關并發癥的發生率，且未見明顯不良反應[23-24]。故針對本病而言，在采取手術方法迅速完成“骨正”之后，還應輔助配合“柔筋”的方法，針對性地提高療效，以“除去惡瘀，使氣血流通，則可以復元也”。如此做到“筋”與“骨”并重，從而才能收到最好的臨床治療效果。

5 小 結

《素問·異法方宜論篇》云：“雜合以治，各得其所宜。”隨著現代醫學的進步，中醫特色治療方案療效逐漸被肯定，且現代研究已證實中西醫綜合治療的效果優于單純西醫治療或中醫治療。《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》將膝骨關節炎的治療分為4個階段，中醫治療作為基礎治療在其中占據著至關重要的地位。近年來，多個國內外學術組織發布的指南也高級別推薦在KOA的治療中運用運動治療[25]。因此，在臨床治療中不應將中醫治療和西醫治療單獨割裂開來。對于骨科疾病中西醫結合治療方法的研究是一個很大的課題，需要以開放的心態在實踐中積累經驗，完善認識。針對疾病發生的病因病機，中醫治療和西醫治療方法可相互借鑒，以最終提高臨床療效。

HTO作為KOA的主要治療手段之一，優勢突出，但其也存在著重“骨”而輕“筋”的不足，若不加以重視容易導致術后并發癥的發生，對治療效果產生不利影響。針對本病的治療，不僅要重視正骨和緩解疼痛，還應考慮到患者術后長期膝關節的功能恢復和滿意程度[26]。因此，對于該病的治療應從中西醫結合的角度加以認識和探討，在治療中時刻把握“骨正筋柔”的理念，重“骨”又重“筋”，充分采用中醫療法舒筋通絡，改善關節局部血液循環及關節周圍肌肉肌力，擴寬關節活動范圍[27-28]，在治療的不同階段充分發揮中醫優勢，以達到“柔筋”與“正骨”相輔相成的目的，最終達到“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利”之效。

綜上所述，中西醫結合療法逐漸成為KOA治療的主流，在“骨正筋柔”理論指導下結合HTO手術治療的中西醫結合治療方案吸收了中醫和西醫治療的優點，能減少患者在治療及預后過程中的不良反應，值得借鑒與推廣。