中醫骨傷研究生臨床實踐技能培養模式探討

李遠峰 任樹軍 柳 迪 姜益常 徐煒明 宋寒冰

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫研究生是我國中醫藥事業發展的有生力量和后備力量，是中醫藥發展的基石[1]。中醫骨傷科學是中醫學中的一個重要分支，是一個具有鮮明特色的學科，也是與西醫分歧最小的學科之一，因此加強對中醫骨傷科研究生的臨床技能培養更是至關重要[2]。在相當長的一段時間里，中醫骨傷科研究生的教育局限于傳統被動學習模式，以機械的記憶為主，師生間缺乏有效的交流，這種教育模式導致學生的積極性和學習效率低下[3]。近幾年各個醫學院校積極改善硬件設施，將各種教學方法相續引入了課堂，使得課堂教學比以往更加生動，更有利于理解知識，但并沒有改變原有的教育模式[4]。目前中醫骨傷科臨床型研究生的臨床能力培養主要是跟隨導師門診抄方、病房臨床實踐，雖然在一定程度上能夠提高學生的臨床實踐能力，但雷同于一般臨床醫師的培養模式，并非真正意義上對高層次人才的培養。基于上述缺點，我們結合高等醫學教育目標化、個性化、國際化、創新性的管理模式為理論基礎，對中醫骨傷科研究生的臨床實踐技能培養模式的路徑分類及其重要性進行了探索性論述。

1 多元化培養模式，提高中醫骨傷科研究生臨床實踐能力

中醫藥學是中華民族優秀文化之瑰寶，在中華民族的文化傳承中起到了重要作用，中醫藥的發展和研究具有重要的現實意義，具有廣闊發展前景[5]。中醫學術思想是“源于一證、一法、一病、一方、一藥的診治經驗總結，又在此基礎上進行高度的抽象概括和理性提升”[6]。作為中醫藥學重要組成部分的中醫骨傷科學，具有很強的實踐性，而中醫骨傷科研究生作為中醫骨傷醫學領域中具有較高素質的人才群體，其中醫臨床實踐能力顯得尤為重要。高等中醫院校教育通過教材講授培養出的大多是只掌握書本知識的中醫人才，而臨床思辯能力和動手操作能力相對欠缺，對于臨床的診療思維及實踐技術缺乏規范化培訓及熟練掌握，不能很好地應對臨床工作中出現的相關問題。在臨床中，中醫骨傷科門診和病房存在特殊性，是需要實踐操作性的工作，僅靠掌握書本上的知識遠遠不夠，所以開創多元化路徑，建立多種類別方法及模式，以培養中醫骨傷科研究生的臨床實踐技能就尤為重要。跟名師、做臨床、讀經典；以省級名老中醫工作室建設為平臺，研習古典醫籍，傳承名老中醫經驗，在此基礎上夯實中醫基礎理論知識，培養中醫臨床思維；跟師隨診，建立門診病例病案數據庫，對門診病例進行系統分類及規范化書寫的培訓，強化門診常見檢查及處置的操作掌握，以提升臨診的中醫診療水平及臨床的應辯能力[7]；系統性學習病房患者的日常處置和管理，結合理論知識，定期組織開展病房病例病案的討論學習，對臨床出現的常見問題及操作進行分析和規范化指導。針對中醫骨傷科學研究生人才的臨床實踐技能培養模式的重要性，提出名師、門診、病房、教學等多元化路徑分類培養為基礎，提高中醫骨傷科研究生臨床實踐能力，并在培訓后進行量表考核。

2 傳承名老中醫經驗，熟讀經典，培養中醫臨床思維

培養新一代中醫藥人才需要載體和平臺，而名老中醫就是中醫藥學的載體和平臺，名老中醫其臨床經驗是中醫行業的偉大財富[8]。黑龍江省中醫藥管理局非常重視省級名老中醫的學術思想傳承和推廣應用，從“十三五”就開始了對省級老中醫學術思想臨證經驗進行挖掘整理的專項研究，又在黑龍江范圍內建設省、市級名老中醫工作室，黑龍江中醫藥大學更是對本校的校級名老中醫、校青年名中醫給予專門支持。這些舉措都說明，名老中醫工作室作為中醫科學研究的一個重要平臺，能培養青年名中醫人才、開展中醫學術交流，發揮著重要的作用。在高等中醫院校里由于受到西方醫學的影響，中醫骨傷研究生普遍存在重視手術等方面的技能而中醫基本功薄弱的現象，輕視或忽略中醫辨證論治及遣方用藥。因此，總結并掌握名老中醫學術思想及學術經驗，對提升中醫骨傷科研究生的中醫臨床水平有著很大的幫助。而中醫經典著作是中醫學的根基，是中醫各家實踐經驗的總結，對中醫學產生有著巨大的影響。在眾多的中醫藥研究著作中，隱藏著大量的“隱性”知識，也就是我們所說的有效臨床經驗，而中醫藥在運用中能否有效的關鍵正是這些“隱性”知識[9]。熟讀經典，靈活運用，加強對各名老中醫學術思想和臨床經驗的傳承，最大限度地提高中醫臨床技能，能有效彌補中醫高等教育在學習和臨床實踐之間脫節的弊端和不足。名老中醫的臨床實踐過程主要指臨床思辯特點，主要包括用藥心得、診斷思路、辨證方法、辨證依據、用藥規律、立法處方等。

3 跟師臨診，集驗累方，提升中醫臨床診療水平

中醫學產生于中國古代哲學思想，而中醫骨傷科學作為中醫體系中重要的組成，對骨傷科疾病有著中醫辨證論治的優勢[10]。其中，跟師隨診是最直接的接觸中醫臨床診療思路的方式，導師的臨診經驗對于中醫骨傷科研究生而言是不可多得的優質資源，對經方驗方以及病例病案的整理，可以從中總結出門診常見疾病的診療特點，強化常規處置及相關檢查的操作和意義。在門診中善于觀察、勤于思考、敢于動手對臨床思想和中醫的領悟有著極大的幫助作用。因此，合理運用門診工作平臺，強化門診診療思路和實踐技能的訓練是培養高素質醫學人才的基礎和不可或缺的條件。熟練應用骨傷科診斷的輔助檢查方法，熟知各種檢查的目的及中醫骨傷基本適應癥[11]，尤為重要。加強培養門診應用中醫藥治療骨傷科慢性疾病及臨床常見病的處理能力，掌握處理骨傷科常見急危重癥，注重中西醫結合治療措施的培養是臨床醫師應掌握的基本技能。學習門診不同疾病的診療模式，結合門診病例數據庫進行總結歸納，從而實現中醫臨床思維的培養和門診相關實踐技能操作的強化，對提升中醫骨傷科研究生的中醫臨床水平有很大的幫助[12]。強化對中醫骨傷科研究生臨床實踐技能的培養與應用，可從以下幾個方面進行：

3.1 強調中醫骨傷科優勢病種，著重提高中醫辯證論治思維

研究生在門診跟診時，可進行病史采集、病歷書寫，專業查體，而后歸納整理，讓學生四診合參，與導師共同討論后擬方藥，切實提高中醫診療水平。

3.2 加強骨傷科各種診療技術，強化臨床實踐技能

在臨床實踐中掌握骨傷科常見病的診療技術、骨科檢查方法及輔助檢查方法，如核磁共振、計算機體層攝影、X 線等方面的檢查，熟知檢查目的及適應癥；還應熟悉科手術的基本操作，培養學生無菌手術觀念等。

3.3 名老中醫指導，提升中醫骨傷研究的臨床實踐能力水平

在名老中醫指導的基礎上，結合跟師隨診的病例病案積累總結，建立疾病診療模式的評價體系和評價策略：包括中醫四診、辨證方法、立法處方、遣方用藥等方面，且以四診資料收集是否全面、辨證是否準確、治法是否得當、遣方用藥是否精到等來評價學生的臨床實踐能力。

4 踐習并重，慎思篤行，強化病房管理能力

中醫學是一門應用科學，以中醫理論作為基礎，注重與實踐的有機結合。因此，需不斷提高中醫骨傷研究生的臨床實踐能力，培養中醫骨傷科研究生科學的世界觀和方法論，在結合自身優勢及專業實際，提高醫師道德修養[13]。對中醫骨傷科研究生而言，不僅需要對書寫病房病歷進行系統規范化的學習，還要對骨科病房相關手術及處置方法有一定的熟練度，同時在當今醫患關系的大環境下，在與患者的對話交流和病情溝通上也應做到細致認真[14]。病歷書寫是住院醫師臨床工作中不可缺少的一項非常重要的工作。病歷可以真實地反映某一個疾病的發生、發展、轉歸、預后。病歷的書寫也能客觀反映一個臨床醫師對疾病的認識及基本臨床技能操作的水平，所以對中醫骨科研究生而言，在病房的培養路徑中，加強病歷書寫的規范化訓練，培養臨床中醫思維是極為重要的[15]。在此基礎上，對病房的日常處置及操作能力的掌握不僅可以奠定扎實的臨床實踐基礎，而且能養成良好的診療思維模式和習慣，對未來工作及臨床常見問題的應對能力得以提升。同時在日常與患者的病情交流時，對溝通語言和對話內容的選擇也需要不斷的提高質量，須注重人文關懷，要做到仔細詢問，耐心傾聽，準確、恰當的語言表達以及非語言溝通，了解患者需求以及就診目的，對患者表達關愛等，以達到醫患關系的和諧穩定[16]。

5 講練合一，挖掘新知識，培養優秀中醫骨傷科人才

隨著醫學技術的發展，各學科之間的聯系越來越緊密，中醫骨傷科學是一門重要的臨床課程，傳統的教學方法易出現理論與臨床脫節、操作能力差等一系列問題。中醫骨傷科研究生不僅需具備扎實的中醫理論基礎，還要掌握現代醫學知識和基本的實踐技能操作[17]。學以致用，講練合一，才能在臨床上取得長足進步。所以，積極組織病房的教學查房、定期開展病房的病例病案交流討論活動就極為重要。在教學查房中，可以總結并記錄不同患者的病情發展的共性和特異性，對其診療思路進行分析學習。以骨傷科病例作為具體案例進行分析，這種病例教學法非常符合骨傷科研究生課程的教學實際[18]。病例病案教學注重提高學生解決實際問題的能力，其本質是應屬于互動式教學[19]。相對于院校的教材教學而言，病房的病例病案教學具有臨床特色，對實踐技能操作的規范化培訓更符合對中醫辨證思維和現代醫學思維相互結合的學習理念，對臨床實習實踐起到了強有力的補充作用[20]，使中醫骨傷科研究生可以運用中醫臨床思維，在比較短的時間里形成中醫臨床診療思維，為其今后的臨床工作奠定扎實的實踐操作技能，為培養優秀的中醫骨傷科人才起到重要作用。

綜上所述，中醫骨傷研究生要成為高層次、高水平的臨床醫師，就需要掌握多門學科的專業知識并將其與社會人文知識交融，做到既“淵博”又“專業”，這樣才能培養出優秀的高水平的中醫骨傷專業研究生。從以上5 個方面（臨床實踐能力、傳承名老中醫經驗、提示中醫臨床技能水平、強化病房管理、結合現代醫學）對中醫骨傷科研究生進行培養，使中醫骨傷科研究生具有臨床思路和思辨能力，成為更優秀的中醫骨傷醫師。