升陽益胃湯理論探析與驗案三則※

●吉 堃 王興臣

升陽益胃湯載于李東垣《脾胃論》。原文載：“脾胃之虛，怠惰嗜臥……不嗜食，食不消。兼見肺病，灑淅惡寒……乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之升陽益胃湯。”[1]原方為黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，防風、白芍、羌活、獨活各五錢，橘皮四錢，茯苓、澤瀉、柴胡、白術各三錢，黃連二錢。此方為補益脾胃、升陽除濕而設立，但其所治疾病不局限于脾胃。王興臣教授博古通今，善抓病機，精于辨證，常異病同治。筆者有幸隨其出診，現將升陽益胃湯蘊含的李東垣學術思想以及王興臣教授運用此方治療內科雜病醫案與同道分享，以期在臨床上更熟練運用此方。

1 理論探析

1.1 脾胃為陰陽升降之樞紐宇宙萬事萬物是運動變化的，李東垣重視陰陽升降規律。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》載“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”，論述了脾胃在天人相應氣機運動規律中的作用。脾屬太陰主升運，胃屬陽明主降納。脾運胃納，脾能使清陽之氣上滋心肺，胃能使濁陰之氣下達肝腎[2]。

脾胃損傷，人體陰陽升降失司，清陽不升，濁陰不降，出現怠惰嗜臥、慘慘不樂等癥狀。升陽益胃湯中使用了諸多補益脾胃之藥，配以防風、羌獨活等風藥，風能勝濕，調暢氣機；升麻、柴胡既生發陰陽之氣，又引甘溫補氣之藥上行[3]；半夏、陳皮理氣燥濕，調暢氣機。整方體現李東垣所主張的脾胃為陰陽升降樞紐的思想。

1.2 脾胃內傷，百病由生《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”李東垣強調了脾胃的重要性，脾胃之氣生發，水谷之氣上升，元氣才能充沛，生機方能活躍[4]。《脾胃論》中“大抵脾胃虛弱……五臟之氣不生”“若胃氣之本弱……而諸病之所由生也”之論，無不強調脾胃的重要性。李東垣開創性地提出“脾胃內傷，百病由生”的理論。

李東垣重視肺虛與脾胃的關系，其思想根于《內經》。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行……揆度以為常也。”論述了脾胃與肺在精氣輸布上的關系，也是脾胃虛與肺病相關的理論基礎。李東垣基于脾胃為樞，對于“升必達肺，降必歸腎”的深刻認識，進一步對脾胃盛衰虛實傳變從病理角度得出“脾胃虛，則肺最受病”的論斷，創造性地獨設《肺之脾胃虛論》一節，立“升陽益胃湯”進一步推演……[5]。若飲食勞倦脾胃內傷發于秋燥之令，東垣稱之為“肺之脾胃虛”[6]。

李東垣所處年代，正值金元混戰，民眾飽受戰爭摧殘，精神憂恐，饑飽失常，致使脾胃內傷，運化功能失調。表現上以脾胃虛為主，母病及子，則兼見肺病如灑淅惡寒、慘慘不樂等癥狀。《脾胃論·脾胃盛衰論》記載：“其治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切。”升陽益胃湯補益脾胃，培土生金。方中重用黃芪健脾補氣，且含六君子湯，合生姜、大棗補脾和胃；“酸辛補瀉”“涼補溫瀉”，兼用防風、獨活、羌活等辛溫之藥瀉肺，白芍酸苦微寒補肺；“肺氣受邪，為熱所傷”，少用黃連瀉陰火。縱覽全方，標本兼治，脾胃得健，則生化有源，升降有序，肺病自除，體現了李東垣重視脾胃的思想。

1.3 治以甘溫補益“溫能除大熱”見于《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》。李東垣云：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”詳細表述了內傷熱中證的病因病機。此證治療上不可用寒涼之藥傷及脾胃，也不可用發散之藥耗氣傷津，亦不可用滋陰降火之藥滋膩脾胃。李東垣遵《內經》“勞者溫之，損者益之”，提出“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，即“甘溫除熱”理論。

怠惰嗜臥、體重節痛、口苦舌干等屬于內傷熱中證的表現，而其根本病因乃脾胃虛弱，陰火上沖以乘其土位。升陽益胃湯中人參、黃芪、白術補中，升麻、柴胡、防風、羌獨活升陽，茯苓、澤瀉、半夏祛濕，更有黃連瀉陰火，體現了“補其中，升其陽，甘寒以瀉其火”的治療原則，故該方也體現了“甘溫除熱”理論。

2 驗案舉隅

2.1 郁證案何某，女，42歲，公司職員，2019年9月3日初診。主訴：焦慮不安2月余，加重伴睡眠障礙1月余。現病史：患者于2個月前徹夜加班后出現焦躁不安，不思飲食，期間未行系統治療。近1個月病情加重，影響睡眠，每晚僅可睡2至3小時。刻下見：焦躁不安，擔心受怕，面色無華，胸悶，口干，納呆，眠差，大便不成形，舌暗淡，苔黃膩，脈弦。HAMA 評分25分。中醫診斷：郁證，證屬肺脾不調。方選升陽益胃湯加減，藥用：人參10 g，白術15 g，黃芪10 g，黃連3 g，半夏10 g，陳皮10 g，佛手10 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14劑，水沖服。

2019年9月17日復診：情緒穩定，食欲漸好，仍眠差，HAMA評分18分。予上方加酸棗仁10 g，14劑繼服。

1個月后隨訪，患者自述情緒可以控制，食欲旺盛，每晚可睡6至7小時，二便調，余無明顯不適。

按患者平素加班勞累，飲食不規律，耗傷脾胃。脾胃損傷，陰火上沖，心火即陰火，是病理之火[3]，心火獨盛，擾及心神，故焦躁不安且眠差；另一方面，母病及子，肺氣亦損，故胸悶氣短，且肺藏魄、在志為悲，體內氣機失調，擾亂清竅，日久出現焦慮狀態。東垣所創升陽益胃湯，癥狀描述中有怠惰嗜臥、口苦舌干、食無味、慘慘不樂等，與此患者癥狀相似，病機相同，故用升陽益胃湯加減，補益脾胃，培土生金，肺脾同調，氣機升降有序，諸癥自除。

2.2 泄瀉案李某，男，57歲，2019年10月15日初診。主訴：反復腹瀉半月余，加重2天。現病史：患者于半個月前進食生冷食物后出現腹痛腹瀉，平均每日3至4次，遂至當地診所就診，口服吡哌酸片稍有好轉。2天前因冒雨外出，腹瀉加重，每日5至6次，遂來就診。刻下見：形體肥胖，面色無華，倦怠乏力，大便多且不成形，臍周隱痛，矢氣頻頻，納谷一般，夜眠可，舌淡胖有齒痕，苔白，脈滑。中醫診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛。方選升陽益胃湯加減，藥用：黃芪10 g，人參10 g，白術15 g，黃連3 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14劑，水沖服。

2019年10月29日復診：腹瀉好轉，平均每日2至3次，面色漸好，體力恢復，仍有腹部隱痛，小便略黃。原方加竹葉6 g，白芍改為12 g，繼服14劑。

2019年11月12日三診：腹瀉明顯減少，腹痛消失。上方14劑繼服，1個月后隨診，癥狀基本痊愈。

按患者素體肥胖，體內有濕，加之飲食生冷，脾胃損傷，水谷精微運化失常，陰陽升降失司，濕邪中阻，清濁不分。《素問·陰陽應象大論》。云：“濕盛則濡瀉。”《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”水液在腸道傳導失常，發為泄瀉，其本在脾虛濕盛。升陽益胃湯方中甘溫之藥補益脾胃；風能勝濕，柴胡、防風、羌獨活升陽除濕；陳皮、半夏理氣燥濕。諸藥共奏則脾氣健，陽氣升，濕邪除，泄瀉止。

2.3 內傷發熱案常某，女，60歲，2019年4月2日初診。主訴：持續發熱2月余，加重8天。現病史：患者于2個月前無明顯誘因出現發熱，下午至夜間身熱明顯，反復發作，影響睡眠，遂去當地醫院就診，測得體溫37.4 ℃，其他檢查未見明顯異常指標。8天前自覺發熱頻繁，夜間難以入眠，遂來就診。刻下見：面色萎黃，倦怠乏力，低熱，口干口苦，食欲一般，眠差，二便尚可，舌淡紅有裂紋，苔白膩，脈洪大。中醫診斷：內傷發熱，證屬氣虛發熱。方選升陽益胃湯加減，藥用：人參10 g，黃芪15 g，白術15 g，半夏10 g，陳皮10 g，柴胡9 g，茯苓10 g，防風6 g，羌活6 g，獨活6 g，白芍6 g，黃連3 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g。14劑，水煎服。

2019年4月16日復診：發熱次數略減少，自覺熱勢稍退，面色好轉，周身較前有力，偶有口干。效不更方，上方繼服14劑。

2019年4月30日三診：發熱明顯減少，口干口苦癥狀消失，食欲恢復，夜眠可。

1個月后隨訪，未再出現發熱，癥狀已痊愈。

按患者未外感風寒，且面色萎黃，熱勢纏綿難愈，體虛津虧，當屬內傷發熱。《脾胃論·脾胃勝衰論》記載：“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱。”此為陰火上沖，內傷發熱。“陰火”是脾胃損傷、元氣不足、升降紊亂而繼發產生的人體病理之火的總稱，是機體能量以另一種異常形式的存在[7]。宜“甘溫除熱”，方選升陽益胃湯。方中人參、黃芪、白術補中；升麻、柴胡、防風、羌獨活升陽；茯苓、澤瀉、半夏祛濕；黃連瀉陰火。諸藥共奏，以行補其中、升其陽、甘寒以瀉其火之效，內熱自除。

3 小結

“知常達變”與“發散思維”是中醫臨證論治的要訣，異病同治便是發散思維的一種簡單體現。升陽益胃湯蘊含著李東垣諸多學術思想，本方雖藥物眾多，但配伍嚴謹。王興臣教授強調，臨床上不必拘泥于一癥一病，只要擅抓病機，精準辨證，在不同疾病的不同階段，符合升陽益胃湯證脾胃虛弱、濕邪困脾、升降失調的，都可以用本方加減治療，即可獲得很好的療效。