范金茹妙用定悸方加減辨治心律失常經驗※

●王 榮 范金茹 葉志松 佘瑞寧 王子焱 代 璐

范金茹教授（以下簡稱“范師”）為全國首批優秀中醫臨床人才、全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承人，擅長運用經方。范師結合臨床及自身36年從醫經驗，在繼承仲景等先賢的基礎上，創立出獨有方劑，并廣泛用于臨床治療，且有奇效。

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序出現異常，西醫按心律失常發生時心率的快慢，可分為快速性與緩慢性心律失常兩大類，臨床多表現為心悸、脈搏節律不整齊。目前，在西醫治療方面，快速性心律失常多使用抗心律失常藥物，但此類藥物同時有致心律失常的副作用而受到使用限制，而緩慢性心律失常尚缺乏有效的治療手段，患者對手術治療多有所顧慮[1]。因此，中西結合治療心律失常日益得到重視。筆者將范師辨治心律失常方面的獨特認識總結如下。

1 心悸的病機為心神失養、心神被擾

心律失常多以心悸為主癥，歸屬中醫學“心悸”范疇。普遍認為，心悸的病機多為稟賦不足、七情勞倦、感受外邪及藥食不當等引起氣血陰陽虧虛，神失所養，心動不寧；或痰、飲、火、瘀痹阻心脈，擾亂心神，引起心動擊失序[2-5]。本病總歸虛實兩端或虛實夾雜，其病位在心，正如《素問·六節臟象論》所曰：“心者，生之本，神之變也。”

范師宗前賢之說，認為“邪之所湊，其氣必虛”，心悸病機以本虛標實為主，并認為緩慢性心律失常的病機以心神失養、心陽不足為主，快速性心律失常的病機以心神被擾、心陽浮越為主。

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”心生理功能正常，則心臟動擊有序，維持正常的心力和心律。心陽心氣不足，無力鼓動血液運行，使心神失于溫煦，無力動擊，或者心陰心血虧虛，心神失養，脈道不充，發為緩慢性心律失常，表現為怔忡易驚，脈來多緩。正如《醫學衷中參西錄·論心病治法》所言：“心之神明以心之氣血為依托，若因心中之氣血過于虛損，而致神明失其憑證，即使心機之動照常，并無亢進，但神明不能承受震撼，故時覺心中跳動不安。”

正虛于內，邪氣驚擾，陽氣不能潛于內而浮于外；正虛引起痰飲、瘀血等實邪內生從而導致氣機阻礙，心陽不能布散。心陽不潛或是心陽不能正常布散，均可引起心動擊失序發為快速性心律失常，表現為明顯的心悸心慌，脈細或浮大或數[5]。如《諸病源候論·婦人雜病諸侯一》提出：“若虛損，則心神虛弱，致風邪乘虛干之，故驚而悸動不定也。”又如王肯堂在《證治準繩·驚悸》中提及：“心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發也。”再如《血證論·臟腑病機論》所言：“有瘀血亦怔忡。”

2 以養心安神、重鎮安神為治法

范師認為心悸癥狀主要由心神不安所引起，因此安神為其第一要法。快速性心律失常多因陽氣浮越所致，當以重鎮為主；緩慢性心律失常多因心神失養所致，故以養心為主。再根據患者癥狀佐以補氣、化痰、祛瘀之法[6]。

重鎮安神藥物多入心經，質重且具沉降之性，能潛浮越之陽氣，陽潛不浮越于外則心神安定，而無驚悸，《湯液本草·卷之二·東恒先生用藥心法》有言：“重：可以去怯。”如朱砂味甘，微寒，有毒，主歸心經，可鎮靜安神、清心解毒，《本草經解·卷四·金石部》言其“養精神，安魂魄”；琥珀甘平，歸心、肝、膀胱經，可安神活血，《本草經解·卷三·木部》言其“定魂魄，殺精魅邪氣，消瘀血”。

養心安神藥性味多甘，入心經，甘則能補，可補益心氣心陽，亦可養心血心陰。如柏子仁味甘，性微涼，其氣清香，主入心經，甘平能補，涼而能潤，清香可開心竅，故《本草綱目·木部》言其“主治驚悸……養心氣……寧神”；遠志性味辛溫，歸心、腎二經，辛能行能散，溫能助陽氣，因此其能安神益智、交通心腎、祛痰消腫，《名醫別錄·上品·卷第一》言其“定心氣，止驚悸，益精”。

范師認為治療心悸當養心安神與重鎮安神相結合，心血心陰足則神有所養而陽有所藏，心氣心陽足則脈道充盈而使動擊有序，心陽潛守則心神安定，驚悸自止，切中病機。

3 定悸方的涵義

范師針對心律失常病機及基本治法，擬“定悸方”作為治療心律失常的基礎方。該方由人參、茯神、遠志、龍骨、石菖蒲、川芎、甘草共7味藥組成，集補、瀉、通三法于一方，具有補氣、化痰、祛瘀之效，既可養心安神，又可重鎮安神。該方取自《醫學心悟·卷四·不得臥》安神定志丸，原文言：“有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之。”

方中以人參、龍骨為君，以茯神、遠志為臣，以川芎為佐，以甘草、石菖蒲為使。其中，參的種類繁多，各有妙處，應隨證用之：①人參為大補元氣第一品，入脾肺心經，《神農本草經·卷一·上經》道其“補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣”，其中紅參補氣之力更強，白參兼能安神益智，故定悸方中多用白參；②西洋參、太子參能益氣養陰，兩者溫補之性較人參弱；③黨參為氣血雙補，可補中、益氣、升津；④明黨參可潤肺化痰，養陰和胃。龍骨澀平，可重鎮安神，療陰陽乖離之病，使陽能入陰，另可斂魂，收斂浮越之氣；茯神與茯苓功雖相似，能養心安神兼滲濕，但《本草經疏·卷十二·木部上品》提出“茯神抱木心而生，以此別于茯苓”，故選茯神入心經而安神，寓補兼通；遠志開心竅而寧心安神；心陽心氣不足，推動血行無力，易夾瘀血，川芎行氣活血，使全方能補能行；石菖蒲豁痰開竅，《神農本草經·卷一·上經》記載其“開心孔，補五臟，通九竅”；甘草調和諸藥。該方妙用石菖蒲為引經藥，因其味辛溫，辛能行能散，溫則能療寒病；主入心、肝二經，可引諸藥歸心經；氣味芳香，能豁痰開竅，恰中病機。

臨床常按心律失常的分類進行加減：快速性心律失常可加牡蠣、五味子之品，以增加其重鎮之力；緩慢性心律失常可加桂枝、白芍之品。牡蠣性寒屬陰藥，龍骨性溫屬陽藥，二者入少陰之經，兩藥相合交通心腎，重鎮安神；五味子雖不是重鎮之品，但《本草綱目·虛損》言其入心經，具有酸斂之性，斂心氣，使心氣不渙散，又可壯水鎖陽，使陽氣不得浮越；雖桂枝與肉桂同為辛、甘、溫之品，但肉桂溫熱之性較前者強，長于溫里寒，可補火助陽、引火歸元，桂枝雖溫熱之性不及后者，但其可助心陽、通血脈、止悸動，因此范師用桂枝而不用肉桂，其次桂枝配甘草寓以辛甘化陽；白芍斂陰養營，佐甘草酸甘化陰，桂枝、甘草、芍藥三者配伍可調和陰陽。

諸藥合之，補、瀉、通共用，心之氣血陰陽得補，心陽得生，陽氣既不浮越于上，又不鴟張于外，則心悸自除。

4 驗案舉隅

楊某某，女，29歲，2019年3月18日初診。主訴：反復心悸4個月，頭暈4天。現病史：4個月前無明顯誘因出現心悸心慌，于當地醫院行24小時動態心電圖提示頻發室性早博、二度、三度房室傳導阻滯，服用穩心顆粒未見緩解。4天前無明顯誘因出現頭暈。辰下癥：陣發性心悸，站立、活動后明顯，伴胸悶、氣短，頭暈，寐一般，舌紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：心律失常（室性早搏；二度、三度房室傳導阻滯）。中醫診斷：心悸，證屬心膽氣虛。予定悸方加減，藥用：黃芪30 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，遠志10 g，炙甘草10 g，醋五味子5 g，麥冬15 g，生地黃20 g，九香蟲5 g，桃仁10 g，合歡皮10 g。14劑。

2019年4月2日復診：上藥服后癥狀減輕，稍有心悸心慌，頭暈不顯，多夢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。24小時心電圖提示：偶發房性早博、室性早博（二、三聯律）；二度II型房室傳導阻滯（全程4次）。心臟彩超提示：未見明顯異常。在前方的基礎上加煅龍骨10 g、煅牡蠣15 g、太子參10 g、煅紫石英15 g、柏子仁10 g。14劑。

2個月后電話隨訪，患者訴癥狀明顯好轉，無明顯心悸心慌、頭暈，夜寐較前好轉，因患者癥狀明顯改善，后未進行動態心電圖檢查，普通心電圖提示：正常心電圖。

按患者青年女性，以心悸心慌為主癥，辨病為心悸；活動后明顯，兼見胸悶、氣短，此為心氣不足，無力振奮所致，《諸病源候論·婦人產后病諸侯上》曰“心統領諸臟，其勞傷不足，責令驚悸恍惚，是心氣虛也”。故選用定悸方作為主方進行加減。因患者頭暈、氣短，表現以虛為主，故去重鎮安神的龍骨，用五味子酸收之品收斂陽氣；加桂枝、白芍、黃芪以增強補虛之力；加麥冬、生地黃以滋陰；患者氣虛引起血行不暢導致胸悶，故加桃仁、丹參加強活血化瘀之力。患者服用藥后癥狀緩解，復診以心悸伴多夢為主癥，故在守方的基礎上加強重鎮安神之力。