不明原因發熱為首要表現的感染性心內膜炎50例患者診治分析

劉 旭 劉明偉 楊 萍

1.昆明市延安醫院感染科,云南昆明 650051；2.昆明醫科大學第一附屬醫院急診科，云南昆明 650032；3.昆明醫科大學第一附屬醫院心內科，云南昆明 650032

不明原因發熱（fever of unkown origin，FUO）是臨床上較難診斷的疾病，引起FUO的主要原因仍然是多種病原體感染[1]，也有結締組織病、腫瘤或其他（藥物熱、偽熱）及病因不明引起的發熱[2]。部分感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）以發熱為主要癥狀[3]，易診斷為不明原因發熱導致患者不能得到及時有效地治療而延誤治療。本次研究以我院50例感染性心內膜炎患者為研究對象，分析臨床特征與診治經過，分析其漏診誤診的原因，以期為該類患者臨床診治提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集昆明市延安醫院感染科、昆明醫科大學第一附屬醫院急診科和心內科2016年6月至2020年1月以不明原因發熱收住確診的感染性心內膜炎的患者共50例，均符合Duke診斷標準[4]，其中男32例（64.0%）、女 18例（36.0%），平均年齡 43.5（19～68）歲。

1.2 FUO的診斷標準

符合參考文獻[5]的診斷標準。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①均為住院患者；②符合FUO標準[5]：發熱持續3周以上，體溫多次超過38.3℃，至少經過l周深入細致的檢查仍不能明確的一組疾病；③均符合Duke診斷標準[4-5]。排除標準：①入院即確診的感染性心內膜炎患者；②不伴感染性心內膜炎的其他發熱患者。

1.4 細菌培養

50例患者入院后均常規進行病原菌血培養，對高度懷疑亞急性心內膜炎患者每間隔45 min采集1套血培養，采集3套標本，送入我院微生物室行細菌、真菌培養及藥敏試驗。

1.5 資料收集

收集患者的臨床資料、臨床表現、入院首次檢測的血常規、ESR、CRP、PCT水平、血培養及心臟彩超結果。

1.6 治療方法

1.6.1 內科治療 所有患者入院時均給予抗感染治療，在未明確病原菌前采取頭孢類抗生素或左氧氟沙星治療，一旦血培養呈（+）者即按照藥敏試驗結果選取合理、有效、敏感抗生素進行抗菌治療。

1.6.2 外科治療 ①中度以上瓣膜狹窄和（或）關閉不全，符合瓣膜外科手術指征，伴或不伴心臟瓣膜贅生物形成。②先天性心臟病伴有心臟瓣膜贅生物形成。③瓣周漏、瓣周或主動脈竇部膿腫、破潰。④對于抗感染治療無效，持續高熱；出現血流動力學嚴重改變，心力衰竭；贅生物過大，出現或很大可能即將出現栓塞事件采用手術治療。術后依據血培養、贅生物培養結果或臨床經驗選擇敏感抗生素抗感染治療。

1.7 治療效果評估標準

①臨床痊愈：體溫正常、臨床表現減輕、血培養復查呈（-）、超聲檢查提示贅生物縮小或消失、治療結束后無復發；②顯效：病情好轉,但臨床表現、病原學檢查和實驗室檢查中尚未全部恢復正常；③有效：病情有所改善,但尚不夠顯著；④無效：用藥3 d后病情無改善甚至加重、惡化。

1.8 誤診的判斷

回顧性分析患者的病史、臨床檢驗、影像資料，重點分析患者從初次發熱到疑診為IE的就診經歷，從中發現被醫師忽略的具有早期診斷價值的線索。在Duke診斷標準中，主要或次要標準在患者就診過程中被醫師忽視的情況，當患者出現符合IE疑診的條件時，醫師意識到（未忽視）存在IE的可能，認為是未誤診；未意識到（忽視）存在IE的可能，認為是誤診。

1.9 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

50例患者體溫波動于38～41℃，均反復發熱超3周，最長1例患者反復發熱達半年。有心臟瓣膜病患者8例（16.0%），先天性心臟病患者 4例（8.0%）。

2.2 臨床表現

50例患者均出現不同程度的發熱，伴心臟雜音6例（12.0%），脾腫大 8例（16.0%），心力衰竭 4例（8.0%），栓塞10例（20.0%），貧血12例（24.0%），關節疼痛4 例（8.0%），皮膚瘀斑、瘀點4例（8.0%），Janeway損害2例（4.0%），Osler結節2例（4.0%），杵狀指2例（4.0%）。因50例患者均以發熱就診，在診療過程中各科室醫師均未意識到感染性心內膜炎的存在。

2.3 實驗室檢查

50例患者中，白細胞（8.47±3.54）×109/L，白細胞＞ 10×109/L 25例（50.0%）；血紅蛋白（109.63±36.09）g/L，輕中度貧血 16例（32.0%）；C-反應蛋白升高30例，占60.0%，檢測值為13.4～142.8 mg/L；將鈣素原（PCT）升高6例，占12.0%，檢測值為1.80～47 pg/L；血沉（ESR）升高6例，占12.0%，檢測值為25～47 mm/h；尿潛血陽性6例（12.0%）；細菌培養陽性30例，占60.0%、陰性20例，占40.0%。細菌培養陽性結果中，葡萄球菌8例，占16.0%；鏈球菌14例，占28.0%；腸球菌2例，占4.0%；革蘭陰性桿菌4例，占8.0%。胸部CT未見異常。B超檢查發現脾大8例，占16.0%。

2.4 超聲心動圖

50例患者均行超聲心動圖檢查確診，50例患者均發現贅生物，其中二尖瓣贅生物12例（24.0%），主動脈瓣贅生物18例（36.0%），三尖瓣贅生物6例（12.0%），心內膜贅生物6例（12.0%），同時累及主動脈瓣和二尖瓣4例（8.0%），肺動脈瓣贅生物2例（4.0%），二尖瓣和主動脈贅生物2例（5.0%）。

2.5 誤診情況

本組50例患者初次就診于多個科室并診斷均為其他疾病。本組誤診科室包括心血管內科4例（8.0%），急診醫學科12例（24.0%），感染科12例（24.0%），呼吸科 8例（16.0%），風濕免疫科6例（12.0%），神經內科4例（8.0%），血液科4例（8.0%）。而從初次發熱到首次進行感染性心內膜炎診斷中的平均時間為31（13～182）d。誤診為上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），結締組織病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺結核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），腦栓塞4例（8.0%），下肢動脈血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%）。50例患者均經心臟彩超發現心臟贅生物確診。

2.6 治療結局

50例患者中接受內科藥物治療8例（16.0%），好轉6例（12.0%），死亡2例（4.0%）；外科手術治療40例（80.0%），36例（72.0%）好轉；放棄治療2例（4.0%）。

3 討論

發熱是較為常見的臨床癥狀之一，國內學者多將其分為急性非感染性發熱、急性感染性發熱和其他三類[6]，如感染性發熱常見于各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體等引起的感染；血液系統疾病多見于淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞病等；結締組織疾病多見于類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡和結節性多動脈炎等疾病；多種惡性腫瘤均可導致發熱。而目前研究認為引起急性發熱最多見的原因是細菌感染，其次是病毒感染[7]。多數患者有明確的發病原因及典型的癥狀體征，較易做出診斷。但有部分患者病史復雜，體查也無明顯異常體征,就診時以發熱為唯一癥狀。在這項研究中，50例患者均出現了發熱，50例患者中，患者白細胞升高25例，C-反應蛋白升高30例，將鈣素原（PCT）升高4例，胸部CT未見異常，B超檢查發現脾大8例，這些檢驗資料均無特異性，故50例患者除了發熱外，無典型的癥狀與體征，被誤診為上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），結締組織病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺結核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），腦栓塞4例（8.0%），下肢動脈血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%），同時也在多個科室誤診如急診科、感染科、呼吸科等。50例患者給予常規抗感染治療無明顯效果，才考慮感染性心內膜炎可能，行心臟彩超檢查確診。

50例患者病程較長，而從初次發熱到首次進行IE診斷的平均時間為31（13～182） d。在外院已行血常規、血生化、胸片、胸部CT檢查均未能明確病因，故入院診斷為FUO。FUO是感染科常見的疑難病癥之一，其病因復雜，除了發熱常缺乏其他典型的癥狀和體征，涉及多學科，臨床表現不同，在臨床上通常被誤診導致病情延誤。有研究發現采用多種手段檢測FUO，確診率高達91.8%[8]。既往較多研究顯示感染性疾病是引起FUO的主要原因,而腫瘤、結締組織疾病是發熱待查的主要原因。因此，被誤診的50例患者中，仍然首先考慮感染性因素，給予抗感染治療，效果不佳，進一步行心臟彩超確診。

發熱是感染性心內膜炎患者常見的首發癥狀，且大多數為高熱[5]。在此項研究中50例患者均出現不同程度的高熱，患者在病史中也未能提供有先天性心臟病的病史，未有明顯心力衰竭的表現，導致誤診，在給予常規抗感染治療效果不佳，行心臟彩超提示心臟瓣膜病患者8例（14.0%），先天性心臟病患者4例（8.0%）。因此，對于長期FUO的患者、不管有無心臟基礎疾病患者，都應該盡早完善經胸超聲心動圖，排外有無感染性心內膜炎。

瓣膜贅生物脫落易導致多臟器栓塞。臨床常見的有肺栓塞、腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時也是感染性心內膜炎的首發癥狀[9-11]。在此項研究中，50例患者中有10例患者出現了栓塞，未考慮感染性心內膜炎，診斷為腦栓塞4例，下肢動脈血管栓塞4例，脾栓塞2例。因此，臨床上出現不明原因的栓塞尤其伴有發熱時應懷疑感染性心內膜炎。

長期以來草綠色鏈球菌被認為是感染性心內膜炎的最主要致病菌[12-14]。在此項研究中，50例患者細菌培養陽性結果中，葡萄球菌8例（16.0%），鏈 球 菌 14例（28.0%），腸 球 菌 2例（4.0%），革蘭陰性桿菌4例（8.0%）。在這項研究中，血培養結果陽性的28例患者，也被誤診為呼吸道及尿路等部位的感染，未考慮感染性心內膜炎，延誤了患者治療。

研究表明，積極手術治療預后明顯優于單純內科治療[15-17]。在此項研究中，50例患者中外科手術治療 40 例（80.0%），36 例（72.0%） 好轉。

綜合上述這些情況，首先臨床醫師在遇到不明原因發熱的患者應提高對感染性心內膜炎的認識，當臨床遇到發熱患者同時伴有原有心臟基礎性疾病；不明原因的心臟功能受損的表現；機體多發性栓塞如動脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞、顱內出血及感染性動脈瘤等血管系統表現；有淤血、淤斑、腎功能受損及關節疼痛等表現；有貧血及低蛋白血癥等消耗性疾病表現都要考慮到感染性心內膜炎可能。臨床上約1/3的感染性心內膜炎患者以動脈栓塞為首發癥狀，主要與贅生物的脫落有關[18]。其次，仔細查體與詢問病史，對于不明原因發熱的患者，應仔細詢問病史和查體,如既往有無心臟病及心臟雜音等，有助于確診。第三，加強臨床醫生應對感染性心內膜炎的認識，不斷提高心臟聽診技能，以免遺漏診。第四，及時行相關實驗室檢查如C-反應蛋白、血常規、尿常規、紅細胞沉降率及血培養等檢查。第五，對長期不明原因發熱的患者應及時行心臟彩色多普勒檢查。

總之，感染性心內膜炎臨床表現多樣且不特異，容易誤診、漏診，對于不明原因反復發熱患者應仔細詢問病史與查體，及早進行血培養及心臟彩超檢查，排外感染性心內膜炎，以減少感染性心內膜炎的誤診，延緩治療時間，治療仍以外科手術治療效果較好。