脊髓損傷后肌痙攣的中西醫發病機制及治療的研究概況

唐祎周，劉雙嶺*，張翀，教傳旭

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肌痙攣是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的常見并發癥之一，脊髓損傷后患肢肌張力增高、軀體反射亢進和痛性肌肉痙攣是其常見臨床表現[1]。適度的肌痙攣可減緩肌萎縮過程，對機體有益，但如果痙攣程度過于強烈，則會造成患者肢體酸脹、疼痛。過度痙攣導致了關節攣縮變形、運動困難和姿勢異常[2]。據以往報道稱，12%～37%的SCI患者會出現肌痙攣，而病程在一年以上的慢性SCI患者中，65%～78%的患者會出現肌痙攣[3]，25%以上患者會出現嚴重痙攣[4]。肌痙攣不僅阻礙患者康復進程和日常生活，更會影響患者心理健康，嚴重者對治療及生活失去信心，甚或發生輕生事件[5]。因此，尋找一種療效確切、降低肌痙攣治療方法，如何改善SCI患者的肌痙攣癥狀，顯著降低脊髓損傷后各種致發癥的發生、有效縮短患者康復治療周期，具有重要的社會意義和經濟價值。

1 脊髓損傷后痙攣研究的認識

1.1 現代醫學對脊髓損傷后肌痙攣發生機制的認識

肌張力屬于一種由γ環路完成的牽張反射[6]，其調節機制受錐體束、錐體外系、腦干網狀結構和小腦系統共同控制。脊髓損傷后上運動神經元向下運動神經元信息傳遞的中斷，臨床出現痙攣狀態[7]。SCI并發肌痙攣的機制存在多種假說，目前一個被廣泛接受的假說指出，痙攣主要是由于神經反射過程中中樞抑制作用的減弱、次級中樞的異常興奮而產生的[8]。中樞性抑制主要是指腦部運動皮質、腦干網狀結構、紅核、前庭核等形成支配脊髓神經纖維對脊髓的功能性抑制，脊髓損傷后減弱甚至阻滯了其對損傷下端脊髓前角運動神經元的抑制作用，導致肌肉持續性收縮從而引起肌痙攣[9-11]。通常在脊髓抑制后產生，并在通路中任何節段均有不同程度的痙攣癥狀。

1.2 中醫對脊髓損傷后肌痙攣的認識

中醫學對SCI后肌痙攣無明確記載，但由各種病因導致的痙攣都被歸屬于“筋病”“痙證”“攣證”等范疇。脊柱為督脈之所在，脊髓損傷所致的痙攣其基本病機為“督脈受損，經絡不通，血瘀不暢，筋脈拘急”。并認為肌肉僵硬強直與風邪、濕邪有一定關系，即痙攣是由風濕阻滯經絡，造成氣機阻滯、經脈失養，故而引起項背強急、四肢抽搐等癥狀。并且痙攣也可由陰虛精虧所致。其病因病機可分為外感和內傷兩個方面，外感是因風、寒、濕邪入侵機體，閉阻經絡，導致氣血運行不暢而發痙。內傷則是因陰虛血少、傷精損液，無以濡潤經筋，以致拘攣僵直。總之，無論外感與內傷，或虛或實，都屬陰陽失調，筋脈失養而至痙攣。在治療方面，早在漢代《金匱要略》就開始應用瓜蔞桂枝湯對痙攣進行辨證治療并取得了療效。《素問·長刺節論》曰:“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間。”描述了可以運用針灸治療痙攣。由此可見，中醫學對脊髓損傷后肌痙攣的發病機制和治療方法均有豐富的基礎，深入挖掘這一寶庫將對指導臨床實踐具有參考價值。針灸與電針治療神經系統疾病臨床療效確切，且傳統針灸對SCI的治療已屢見不鮮，《素問》中就有“治痿獨取陽明”和“補其滎而通其腧”等論述。在當代，運用針刺夾脊穴治療脊髓損傷及其并發癥已被廣泛應用于臨床當中。電針治療施于督脈、夾脊穴及膀胱經，均可疏通督脈經氣，使經氣上下貫通，進而通達四末[12]。本人前期研究結果顯示[13]，夾脊電針能夠降低脊髓損傷大鼠脊髓組織內質網應激相關因子IRE1的表達來降低脊髓損傷后繼發性細胞凋亡。并提出如下假說：脊髓損傷后肌痙攣基本病機為督脈不通，血行不暢，筋脈拘急，針刺夾脊穴具有疏通經氣、調和陰陽作用，電針可以保護受損脊髓組織，兩者配合運用可能對脊髓損傷后肌痙攣發揮顯著療效。

2 脊髓損傷后肌痙攣的西醫治療進展

2.1 一般處置

SCI患者肢體痙攣的發作，常與并發癥帶來的異常刺激有一定的相關性。會陰部清潔護理以預防尿路感染等正確的護理措施能有效預防并發癥的發生，從而減少痙攣的發生率；正確的截癱良肢位擺放，經常翻身活動患肢等均可有效預防褥瘡以及深靜脈血栓。

2.2 運動療法

常用的包括平板訓練、關節活動度(ROM)訓練、懸吊療法、站立訓練、主被動訓練、神經生理學療法(NPT)等。運動療法在改善患者運動功能的同時有效緩解肌痙攣。

2.3 物理療法

常用的主要包括冷療、熱療、水療、經顱重復磁刺激(rTMS),功能性電刺激(FES)、直腸電刺激(RPES)、震動療法、超聲波治療、沖擊波治療等。

2.4 藥物療法

治療SCI引起的肌痙攣，臨床常口服抗痙攣藥物。抗痙攣藥物的種類繁多，臨床常用藥物大致如下[14]：①神經遞質抑制劑；②苯二氮卓類藥物；③離子流控制藥物；④單胺作用類藥物；⑤其他。巴氯芬、替扎尼定和肉毒素是最常用的抗痙攣藥物，苯二氮類、丹曲林鈉、加巴噴丁、普瑞巴林作為二線用藥在抗痙攣治療方面也取得了成效。神經阻滯療法：臨床中常用經皮注射、肌肉注射、鞘內注射神經阻滯藥物治療SCI后肌張力增高。經皮注射石碳酸溶液可阻滯神經，有效緩解痙攣[15]。肌內注射肉毒素、乙醇溶液為臨床常用神經阻滯治療，在緩解痙攣的同時還有一定的緩解疼痛作用。口服巴氯芬效果不明顯的患者可進行鞘內注射或改用椎管內放置巴氯芬泵[16]。若鞘內注射巴氯芬無明顯效果，可選用嗎啡鞘內注射替代治療。

2.5 手術治療

當其他療法均不能有效緩解肌痙攣時，可以考慮通過手術治療阻斷神經傳導通路，改善肌張力障礙且不損害殘余的運動、感覺功能。臨床常用手術包括：選擇性脛神經切斷術、選擇性閉孔神經切斷術、選擇性脊神經后根切斷術等。臨床中手術治療不作為首選療法是由于發生SCI后，患者心臟功能低下、反射異常、肌肉痙攣以及體溫調節紊亂等危險增加，麻醉過程難度也較高。

3 脊髓損傷后肌痙攣的中醫治療進展

中醫學認為，SCI后督脈受損，經脈瘀滯，氣血不得輸布肢體，無法營養筋脈，以致搐攣僵直。經典的方劑有芍藥甘草湯、止痙湯等，臨床應用時需因患者病情而定，辨證論治，隨癥加減，從而起到最佳效果。現代研究表明，芍藥甘草湯中的白芍總苷等成分，能治療SCI后的筋脈攣急，并可緩解因攣急引起的疼痛，但緩解疼痛及痙攣的具體機制尚需進一步研究[17-18]。此外，傳統的針灸、推拿可舒筋活血、松弛筋肉，因而對緩解痙攣亦有療效。

3.1 中藥湯劑

陳曉楓等[19]應用加味桃紅四物湯治療創傷性SCI肌痙攣，與服用巴氯芬的對照組對比，結果顯示治療組對改善創傷性SCI后的肌痙攣的效果顯著，證明了加味桃紅四物湯治療肌痙攣的有效性。黃勇等[20]采用芍藥甘草湯對SCI痙攣性癱瘓大鼠模型進行治療，觀察大鼠肌張力變化及脊髓內神經遞質變化，發現芍藥甘草湯可提高模型大鼠脊髓內γ-氨基丁酸、甘氨酸與5-羥色胺含量，有效改善SCI后大鼠患肢肌張力障礙，從而緩解痙攣。

3.2 中藥方劑聯合康復訓練

吳明莉等[21]采用伸筋丸配合康復訓練治療SCI后下肢痙攣患者，并與常規康復訓練進行對比，證實伸筋丸配合康復訓練，對于緩解肌張力障礙，改善痙攣持續狀態，促進肢體功能恢復療效更佳。王慶敏等[22]發現章氏活血通督方聯合針刺及康復訓練治療SCI后肌痙攣較單純應用康復手段療效更佳。樊金輝[23]發現愈癱膠囊聯合康復治療相較單一的康復治療能更好的緩解SCI患者的下肢痙攣狀態，其療效均在治療4周后顯現，且愈癱膠囊聯合康復治療相較單一的康復治療療效更好，也在治療4周后顯現。張月蘭[24]應用中藥熏蒸聯合常規康復對SCI患者進行4周的治療，并對治療前后改良Ashworth量表、改良Barthel指數量表及ADL日常生活能力量表評分進行比較，發現這種治療方式治療SCI后下肢異常肌張力療效顯著。

3.3 針灸療法

王惠敏等[25]應用鈹針治療SCI后痙攣性肌張力增高，患者痙攣癥狀明顯改善。其認為鈹針治療SCI后肌痙攣的過程中，不僅有常規針刺的疏經通絡、調氣和血的作用，還能起到調節局部組織腔內壓力，松解粘連的作用，從而改善肌張力。

3.4 針灸聯合物理療法

夏潤福等[26]通過運用督脈電針配合肌電生物反饋治療SCI后肌痙攣患者，發現治療后患者Barthel指數明顯提高，患者步行能力顯著改善，下肢肌痙攣得到有效緩解。

3.5 針灸聯合康復訓練

李娜娜等[27]應用針灸配合康復訓練治療SCI后肌痙攣患者取得很好的療效。治療總有效率明顯優于單獨運用針灸治療，患者痙攣癥狀得到更好的改善。肖樂等[28]通過施用穴位埋線結合康復運動療法進行1個月的治療，發現相較單獨運用運動療法，穴位埋線結合康復運動療法能更好改善SCI后肌痙攣癥狀。

3.6 針灸聯合西藥

陳果等[29]通過電針聯合中樞性骨骼肌松弛藥替扎尼定治療脊髓損傷后出現肌痙攣的患者取得了很好的療效。并且發現電針聯合替扎尼定治療SCI后肌痙攣療效均優于單獨使用電針或替扎尼定。

4 展望

肌痙攣是SCI較難治愈的并發癥之一，影響患者的康復進程。其中醫病因為外感風、寒、濕邪，或內傷導致陰陽失調，虛風內動，陽動而陰不能潤養筋脈，發為痙證。現代醫學研究其機制發現多種假說，但目前廣泛接受的假說與神經反射過程中中樞抑制作用的減弱，及次級中樞異常興奮有關。對于脊髓損傷后肌痙攣的治療主要為抗痙攣藥物和物理治療。抗痙攣藥物治療早已被廣泛使用并接受，其有療效確切、治療途徑簡便，但抗痙攣藥物普遍具有毒副作用較大以及降低肌張力的同時也降低肌力等不足；局部神經阻滯療法的短期抗痙攣作用較佳，但在肌張力得到改善的同時也對患者肌力產生不良影響，也影響患者的康復治療，且此療法的長期抗痙攣效果往往較差；運動療法、物理治療療程長、起效慢，需要患者付出的努力更多；電刺激療法目前短期療效較顯著，但療效不持續，也無法徹底緩解或根治肌痙攣；外科手術治療創傷較大，有一定的局限性[30]，而且遠期療效并不確切，有復發的風險，可能會引起一系列并發癥甚至加重病情[31]。運動療法、中醫療法也在不斷興起，其具有療效好，毒副作用小，安全性高等優勢，但短期療效較西藥治療及電刺激療法、手術治療見效更慢。近年來中醫臨床中廣泛應用中醫傳統療法與現代醫學相結合的治療方法，使SCI后肌痙攣的療效顯著提升。如中藥結合物理治療，針灸結合西藥及現代康復運動療法等，均比單一應用某種治療有更顯著的療效。從臨床治療我們發現，中西醫結合治療是未來SCI后肌痙攣治療的發展趨勢，中西醫結合治療優勢互補，可以帶給患者更好的療效和更少的副作用，是今后本病治療的研究方向。