3D打印咬合板治療不可復性顳下頜關節盤前移位的臨床評價*

黃東宗 田壯 胡敏 章巧 李曉星 劉洪臣 姜華

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）是指以顳下頜關節區疼痛、異常關節音及下頜運動功能障礙為主要特征的一組疾病的總稱。該病是口頜系統的常見病和多發病，好發于青壯年［1］。不可復性關節盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是一種常見的TMD。臨床癥狀表現為關節區疼痛、開口受限、關節絞鎖等。關于ADDwoR的治療方法包括醫學教育、理療、手法治療、藥物、咬合板、關節穿刺、關節鏡及開放性手術等［2-5］。對ADDwoR的治療一直存在爭議，目前多數學者認為要遵循以可逆性的非手術治療方法為主的治療原則［6］。咬合板是治療ADDwoR的最常用和有效的方法之一。目前3D打印技術在口腔頜面外科［7］、種植、修復及正畸等領域均得到了廣泛的應用，已有證據表明應用3D打印技術可以精確地制作大小、形狀符合患者需要的修復體，可以獲得比傳統修復體更佳的美學效果、患者滿意度［8］。但目前3D打印咬合板在顳下頜關節盤移位的咬合板治療中鮮有報道，還是使用傳統咬合板治療，其存在制作流程繁瑣、模型精度差、患者就診次數多、診間調磨復雜、花費時間長等缺點。本研究使用3D打印技術制作咬合板來治療ADDwoR，與傳統咬合板治療的臨床效果及患者滿意度進行對比分析。

1.材料與方法

1.1 研究對象2018年1月-2019年1月在解放軍總醫院口腔科就診的患者，經臨床檢查、錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查確診為ADDwoR。患者的納入標準：①關節疼痛、張口受限至少出現一種癥狀。由2名口腔科相關專家依據臨床檢查和MRI檢查結果，確診為ADDwoR；②患者就診前未曾接受任何針對其主述癥狀的治療；③口內檢查全口牙列完整（除第三磨牙)，身體健康狀況良好。排除標準：①頜面部感染、外傷、類風濕性疾病、精神及神經病史、腦器質性病變、腫瘤等可能影響實驗結果的相關疾病；②經CBCT或MRI檢查具有嚴重骨關節炎或關節盤穿孔等器質性病變，需外科手術者；③頜骨畸形、嚴重咬合障礙等不宜咬合板治療者。所有患者自愿參與研究工作并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將確診為ADDwoR的患者60例，隨機分為2組，傳統咬合板治療組30例、3D打印咬合板治療組30例。傳統咬合板組采用可摘局部義齒式穩定性咬合板進行治療，3D打印咬合板組采用個性化設計3D打印穩定性咬合板進行治療。調查患者佩戴咬合板時的舒適、美觀滿意度。記錄患者治療前，治療1個月、3個月顳頜關節疼痛指數及張口度的變化。臨床檢查和咬合板調磨由同一名醫師完成。2組患者治療前一般資料經統計學分析差異無統計學意義。

1.2.2 治療方法

（一）傳統咬合板治療 參照上頜全牙列穩定性咬合板的設計［9］，患者初診時由同一醫師使用相同藻酸鹽印膜材取上下頜牙列印模，并取患者牙尖交錯位的咬合記錄，牙模和咬合記錄送至同一加工廠由同一技師制作上頜穩定性咬合板，咬合板在磨牙區（第一、二磨牙）厚度約為2mm。2周后復診，戴入咬合板、調、拋光采用鎢鋼車針到拋光砂到拋光膏由粗到細拋光。調時要使正中位時下頜牙列的功能尖與咬合板形成均勻接觸。咬合板接觸牙尖的部位不能對牙尖形成鎖結。下頜在做前伸、側方運動時要無早接觸和干擾。囑除吃飯和刷牙時不佩戴其余時間（包括睡覺）堅持佩戴，佩戴時長不超過6個月。每次復診時檢查咬合板與對牙在牙尖交錯位、前伸運動和側方運動時的咬合情況，檢查和記錄患者顳下頜關節區疼痛和/或開口受限癥狀的改善情況。

（二）3D打印咬合板治療拍攝患者顱頜面CBCT（DICOM3.0格式，層厚1.25mm，拍攝范圍眶上緣到下頜下緣），使用Smartoptics三維掃描儀分別掃描：上、下頜牙列和咬合關系。將患者CBCT數據導入Super Virtual軟件，重建出患者上下頜骨部分；并將上下牙列配準到重建的患者上下頜骨牙列部分。調整配準后的上下牙列掃描數據位置。將配準后的上牙列掃描數據均勻上移2mm（以要制作的咬合板厚度決定上移高度），導出的上牙列掃描數據、上移后的上牙列掃描數據，導入CAD軟件進行咬合板的設計。最后將設計好的咬合板用3D打印機打印出來，完成上頜咬合板制作（如圖1）。咬合板厚度、咬合設計、調拋光及病人佩戴咬合板復診要求與傳統咬合板一致。每次復診時臨床檢查，咬合板調和記錄由同一名醫生完成。

圖1 .3D打印咬合板口內觀

1.2.3 療效評價 臨床檢查：每次就診均進行臨床檢查與記錄。記錄關節疼痛指數，采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評定，分值為0-10分，0分代表無疼痛，10分代表最嚴重的疼痛，受試者根據自己的疼痛感受評分。

最大張口度（maximal mouth opening，MMO），指患者主動最大張口時，上、下中切牙切緣之間的距離，每位患者測量2次，取平均值進行記錄。

患者滿意度：咬合板試戴時，由患者對佩戴咬合板的美觀及舒適性進行評價，評價分為不滿意，基本滿意，非常滿意。

1.3 統計學方法 使用SPSS25.0軟件對調查數據進行統計和分析，定量數據結果以（n）表示，組間比較年齡和病程采用t檢驗，疼痛和開口度比較采用兩因素重復測量方差分析；定性數據以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計算P值，P＜0.05時有統計學意義。

2.結果

2.1 患者一般資料情況30例傳統咬合板組中男9例、女21例，平均年齡32.30±2.402，病程6.72±3.05月。30例3D咬合板組中男8例、女22例，平均年齡32.40±2.017，病程6.91±2.86月。兩組患者的基本情況均無明顯差異（P＞0.05)。

MRI診斷結果分析顯示，所有參與這項研究的患者都有至少一側關節為ADDwoR。雙側ADDwoR占22%(n=13)，單側關節為ADDwoR，對側為可復性關節盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）占45%（n=27），對側關節為正常的患者占33%(n=20)。

2.2 咬合板治療前、后疼痛指數比較 治療前關節區VAS疼痛值，傳統咬合板組為3.93±0.41，3D打印咬合板組為3.30±0.43，兩組患者基線水平疼痛值比較無明顯差異P＞0.05（F=1.03，P=0.32）。治療1個月后傳統咬合板組為1.47±0.26，3D打印咬合板組為1.20±0.21。（F=0.63，P=0.43），治療3個月后，傳統咬合板組為0.80±0.76，3D打印咬合板組為0.90±0.80（F=0.25，P=0.62）治療一個月和三個月后兩組患者的疼痛感覺無明顯差異P＞0.05。重復測量方差分析表明兩種咬合板緩解患者關節疼痛的效果無明顯差異（組間F=0.57，P=0.45）；兩種咬合板治療后兩組患者的關節疼痛值均明顯下降P＜0.05差異有統計學意義（組內F=56.85，P＜0.01）（如圖2）。

圖2 .咬合板治療前、后疼痛指數比較（P＜0.001）

2.3 咬合板治療前、后最大張口度情況 治療前MMO，傳統咬合板組為27.63±1.25mm，3D打印咬合板組為28.23±1.53mm，兩組患者基線水平MMO比較無明顯差異，P＞0.05（F=0.092，P=0.76）。治療1個月后傳統咬合板組為31.73±0.96mm，3D打印咬合板組為32.40±0.95mm（F=0.24，P=0.62），治療3個月后，傳統咬合板組為37.20±0.84mm，3D打 印 咬 合 板 組 為38.57±0.76mm（F=1.47，P=0.23），治療一個月和三個月后兩組患者的MMO無明顯差異P＞0.05。重復測量方差分析表明兩種咬合板緩解患者張口受限的效果無明顯差異（組間F=-0.49，P=0.49）；兩種咬合板治療后兩組患者的MMO均明顯增大P＜0.05差異有統計學意義（組內F=59.51，P＜0.01）（如圖3）。

圖3 .咬合板治療前、后最大張口度情況（****，P＜0.001）

2.4 兩種咬合板治療后患者的滿意度情況見圖4

圖4 .咬合板舒適和美觀滿意度情況P＜0.05（X=4.29，P=0.04）

3.討論

ADDwoR是指在牙尖交錯位和最大開口位時，顳下頜關節盤處于髁突前方，導致下頜運動時髁突不能正常滑動或轉動。主要臨床表現為開口受限、影響進食或既往張口受限，伴或不伴關節疼痛［10］。在顳下頜關節的關節內疾病中，ADDwoR占TMD臨床診斷的16%［11］。ADDwoR的治療，臨床上方法各異，學者的意見也不一致。因ADDwoR具有一定的自限性，有學者建議保守治療，但部分患者自覺療效不佳。有學者認為，既然是關節盤移位，將移位的關節盤拉回正常位置才是解決問題的關鍵，因此主張通過手術等方法復位關節盤，但手術治療的遠期療效不確定，有時還帶來后遺癥。目前多數學者支持將提高患者生活質量、改善和恢復關節功能作為最重要的治療目的，建議以可逆性的、非手術治療為主的治療策略。咬合板治療是最常用的非手術治療方法之一。咬合板的種類較多，有多種分類方法。依據咬合板覆蓋牙列的范圍，可分為全牙列接觸型和部分牙列接觸型咬合板，穩定性咬合板是全牙列咬合板的一種，因不易導致牙齒位置改變，是最常用的一類咬合板。已有系統綜述分析穩定性咬合板治療TMD患者關節和肌肉癥狀的效果，認為穩定性咬合板是TMD患者疼痛控制的首選治療方法［12］。

有人認為穩定性咬合板治療ADDwoR無明顯效果，患者癥狀的緩解更多來源于其自限性和安慰劑效應［13，14］。我們的研究表明穩定性咬合板的使用改善了ADDwoR患者的疼痛癥狀和張口度。這與大多數人的研究結果相一致［15-19］。咬合板改善了關節盤和髁突之間的空間關系，增加了ADDwoR患者關節盤復位的可能。除了髁突的前移和下移外，佩戴咬合板時關節盤也會發生短暫的后移［20］。這可能是得益于咬合板可以引起來自牙周組織和咀嚼肌肉的機械感覺輸入的改變，從而降低顳下頜關節中的關節內壓力［21］。也有人提出，咬合板通過輕微的關節牽張消除牙齒對關節位置的影響，有助于均勻地重新分配咬合力，減少肌肉張力［22，23］。

傳統咬合板在治療ADDwoR時有顯著效果，但是其存在制作流程繁瑣、模型精度差、患者就診次數多、診間調磨復雜、花費時間長等缺點。筆者發現臨床上尤其對于牙列不齊的患者、個別牙嚴重移位的患者，傳統咬合板制作困難，常常出現咬合板就位和佩戴困難的現象。隨著20世紀計算機輔助設計與輔助制作技術發展迅速。1983年法國牙醫Francois Duret發明牙科計算機輔助設計和制作（Computer Aided Design，Computer Aided Manufacturing，CAD/CAM）樣機，開啟了數字化口腔醫學時代。目前3D打印技術在口腔頜面外科、種植、修復及正畸等領域均得到了廣泛的應用，已有證據表明［8］應用3D打印技術可以精確地制作大小、形狀符合患者需要的修復體，可以獲得比傳統修復體更佳的美學效果、患者滿意度。Shaheen等［24］人為了驗證基于數字化設計的3D打印正頜外科咬合夾板的準確性，對20例接受正頜外科手術的患者進行了分析。3D打印咬合夾板的平均絕對距離誤差為0.4mm(標準差0.17mm)，認為3D打印咬合夾板的準確性高，可以滿足臨床使用需要。Berntsen等［25］人比較了傳統制作和CAD-CAM咬合板治療肌痛患者臨床效果和患者舒適度，兩種咬合板對患者癥狀緩解無明顯差異，但是患者更喜歡數字化的制作方式。本研究使用患者CBCT數據和上、下頜牙列和咬合關系重建出患者上下頜骨和牙列部分，根據患者信息進行個性化的咬合板的設計，最后將設計好的咬合板用3D打印機打印出來，完成咬合板制作。我們發現3D打印咬合板與傳統咬合板治療一個月和三個月后緩解兩組患者的疼痛和張口受限的效果上均無明顯差異。而且獲得較好的患者滿意度。3D打印咬合板為臨床上治療ADDwoR提供了新的、更便利的治療方案。