公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的困境及應(yīng)對(duì)策略

高 顏 涂義斌

（[1]武漢市金銀潭醫(yī)院 湖北·武漢 430000；[2]武漢宏信會(huì)計(jì)師事務(wù)有限公司 湖北·武漢 430000）

任何單位都希望有條不紊地開展業(yè)務(wù)活動(dòng)，提高資源配置和使用效益，維護(hù)資產(chǎn)安全完整，有效防范各類風(fēng)險(xiǎn)，這就需要通過一系列控制手段來確保單位管理活動(dòng)的合規(guī)性與效率性。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院作為社會(huì)公益類事業(yè)單位，一方面要履行政府職能，保障人民健康，追求社會(huì)效益，另一方面又必須控制經(jīng)營(yíng)成本，合理利用醫(yī)院資源，講究經(jīng)濟(jì)效益。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的雙重發(fā)展目標(biāo)，迫切需要推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，有效防范和管控內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平不斷提高，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制政策梳理及實(shí)施必要性

隨著內(nèi)部控制理論的不斷發(fā)展和成熟，自本世紀(jì)初期開始，我國(guó)政府加大了對(duì)內(nèi)部控制的推行力度。2001年，財(cái)政部出臺(tái)了《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范——基本規(guī)范》，要求各單位實(shí)施；2006年，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)，維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整，堵塞管理漏洞，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平和會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，衛(wèi)生部根據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H情況制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》；2012年，為了進(jìn)一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，財(cái)政部制定印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，明確要求行政事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系并組織實(shí)施。具體包括梳理單位各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，在此基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立健全單位各項(xiàng)內(nèi)部管理制度并督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。此規(guī)范從2014年1月起實(shí)施，開啟了我國(guó)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的新時(shí)代。財(cái)政部隨后于2015年、2016年、2017年連續(xù)三年先后發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》等文件，提出了推進(jìn)行政事業(yè)單位落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)的要求。衛(wèi)生健康行業(yè)有鮮明的行業(yè)特色，特別是公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性事業(yè)單位，業(yè)務(wù)活動(dòng)復(fù)雜，資金規(guī)模大，亟需深入推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行制約。為此，2020年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局專門組織制定了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，自2021年1月1日起施行，《管理辦法》明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制適用范圍、概念內(nèi)涵、控制目標(biāo)及實(shí)施要求、評(píng)價(jià)主體及管理職責(zé)，明確了公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的主要內(nèi)容、內(nèi)部控制報(bào)告編制原則和報(bào)送方式，這必將進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)程。

按照《管理辦法》的界定，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指在堅(jiān)持公益性原則的前提下，為了實(shí)現(xiàn)合法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工制度；是通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。從內(nèi)部控制的控制職能及現(xiàn)時(shí)環(huán)境來看，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是極為必要的。隨著醫(yī)改的持續(xù)深入，醫(yī)保支付制度改革引領(lǐng)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，公立醫(yī)院績(jī)效考核賦能公益性回歸，強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為促進(jìn)合理醫(yī)技檢查，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)等，醫(yī)院粗放式管理面臨重大瓶頸，特別是受“新冠疫情”的影響，醫(yī)院業(yè)務(wù)量和收入受到較大的沖擊，同時(shí)醫(yī)院防控和運(yùn)營(yíng)成本不減反增，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況普遍吃緊。這對(duì)公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化管理提出了更高要求，加強(qiáng)內(nèi)部控制，對(duì)于保證醫(yī)院資產(chǎn)資金安全、提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效益和效率、推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，具有重要的意義和作用，將有效推動(dòng)公立醫(yī)院建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行新機(jī)制。另外，反腐倡廉是當(dāng)今時(shí)代的一個(gè)重要主題，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是反腐倡廉的迫切需要。內(nèi)控工作的開展可以進(jìn)一步強(qiáng)化制衡與監(jiān)督機(jī)制，明確流程上的關(guān)鍵控制點(diǎn)，緊緊把控風(fēng)險(xiǎn)關(guān)口，使醫(yī)院內(nèi)部管理的風(fēng)險(xiǎn)防范能力進(jìn)一步增加。只有這樣，才能有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，遏制違法違紀(jì)案件發(fā)生，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2 公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制面臨的困境

從上述可知，公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制既是國(guó)家深化醫(yī)改的政策層面要求，也是醫(yī)院自身強(qiáng)化內(nèi)部科學(xué)管理的需要。近年來，許多公立醫(yī)院以國(guó)家政策為契機(jī)，紛紛啟動(dòng)單位內(nèi)部控制建設(shè)，部分醫(yī)院已取得初步成效，增強(qiáng)了各級(jí)各類管理人員的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)防控意識(shí)，醫(yī)院內(nèi)部管理的風(fēng)險(xiǎn)防范以及保護(hù)資金安全的能力日趨增加。不過從總體來看，我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)由于眾多因素的影響，如領(lǐng)導(dǎo)層管理思維固化、內(nèi)控意識(shí)薄弱、內(nèi)控推行動(dòng)力不足、缺乏有效的信息系統(tǒng)支撐、審計(jì)監(jiān)督乏力等，內(nèi)部控制在部分醫(yī)院推行過程中面臨諸多困境，實(shí)施效果仍不盡如人意。具體來說：其一，醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境欠優(yōu)。主要表現(xiàn)如領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)控管理知識(shí)缺乏，現(xiàn)代管理意識(shí)不強(qiáng)，一些領(lǐng)導(dǎo)漠視財(cái)經(jīng)制度，內(nèi)控意識(shí)淡薄，在工作中濫用職權(quán)，缺乏按規(guī)章制度辦事的自覺性，給內(nèi)控的實(shí)施造成阻礙；內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)不完善，財(cái)務(wù)部門職權(quán)交叉，崗位分工不明確，審計(jì)機(jī)制不健全，部門間缺乏相互制約；內(nèi)部控制文化缺失，一些部門和人員對(duì)內(nèi)部控制了解不深，甚至認(rèn)為內(nèi)部控制對(duì)于醫(yī)院正常工作的開展起到了阻礙作用，在實(shí)際執(zhí)行過程中，存在著一些抵觸情緒，容易導(dǎo)致內(nèi)部控制的各項(xiàng)措施流于形式。其二，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不夠完善。內(nèi)部控制實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，它在整體上影響著醫(yī)院其他管理工作的順利開展，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以幫助醫(yī)院及時(shí)地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取措施去規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)在不斷加大，而許多醫(yī)院對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)卻缺乏充分認(rèn)識(shí)，并沒有對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估整體工作進(jìn)展滯后。其三，信息和溝通系統(tǒng)不暢。內(nèi)部控制的效果依賴于信息的獲取與處理，信息與溝通是內(nèi)部控制措施有效實(shí)施的前提。信息與溝通貫穿于內(nèi)部控制程序的全過程，為內(nèi)部控制體系各要素的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供有效的信息支持，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過程中的問題并采取有效的補(bǔ)救措施，確保內(nèi)部控制的效率和內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前醫(yī)院財(cái)務(wù)信息透明度總體不高，財(cái)務(wù)報(bào)告不面向公眾披露，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間也難以做到信息完全公開與共享，不利于管理層對(duì)內(nèi)部控制過程進(jìn)行全面把握，影響醫(yī)院內(nèi)控的整體效率。其四，內(nèi)部監(jiān)督乏力。按照規(guī)定，為確保公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效落實(shí)，需要通過專門機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部控制建立和實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。從實(shí)踐來看，一般由內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。但由于內(nèi)審機(jī)構(gòu)受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管轄，權(quán)利和職能與其他職能部門平等，同其他部門一樣聽命于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，有時(shí)還會(huì)受到領(lǐng)導(dǎo)的嚴(yán)重干預(yù)，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性受到很大影響，難以對(duì)內(nèi)部控制展開客觀評(píng)價(jià)和監(jiān)督，喪失了應(yīng)有的制約效果。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制困境的應(yīng)對(duì)策略

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)重視內(nèi)控建設(shè)，營(yíng)造良好控制環(huán)境。內(nèi)控建設(shè)是“一把手”工程，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對(duì)待內(nèi)控建設(shè)的態(tài)度和重視程度直接關(guān)乎內(nèi)控建設(shè)的成敗，缺乏上層支持必然導(dǎo)致內(nèi)控流于形式。為此，醫(yī)院負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)財(cái)經(jīng)法律和內(nèi)控知識(shí)學(xué)習(xí)，認(rèn)清自己在醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中的職責(zé)和使命，強(qiáng)化內(nèi)控自覺意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“要我內(nèi)控”到“我要內(nèi)控”的根本轉(zhuǎn)變，并樹立良好的廉政和道德觀，帶頭遵紀(jì)守法，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造嚴(yán)格遵循制度的風(fēng)氣。領(lǐng)導(dǎo)層的意識(shí)和行為對(duì)醫(yī)院工作人員具有潛移默化的影響，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)院整體的行為模式。同時(shí)，醫(yī)院要著手建立以風(fēng)險(xiǎn)防范為宗旨的醫(yī)院內(nèi)部控制文化，著力培養(yǎng)全員參與意識(shí)及內(nèi)控責(zé)任意識(shí)；建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架，明確職責(zé)劃分，使醫(yī)院各個(gè)部門、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約；建立激勵(lì)制度，激勵(lì)員工按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)正確處理各項(xiàng)事務(wù)，實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。

（2）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理。科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變幻莫測(cè)，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)愈加激烈，醫(yī)院面臨的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)日漸加大。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少每年進(jìn)行一次，外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成書面報(bào)告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位設(shè)定的內(nèi)部控制目標(biāo)和建設(shè)規(guī)劃，有針對(duì)性地選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象可以是整個(gè)單位或某個(gè)部門（科室），也可以是某項(xiàng)業(yè)務(wù)、某個(gè)項(xiàng)目或具體事項(xiàng)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在單位層面上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)部控制組織建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、制度建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、流程建設(shè)等方面情況，在業(yè)務(wù)層面上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等方面情況。

（3）建立良好的信息與溝通系統(tǒng)。內(nèi)部控制作為一個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，它需要橫向、縱向等各環(huán)節(jié)之間持續(xù)不斷的信息交流，提高控制效率。一是建立信息溝通制度，將內(nèi)部控制的相關(guān)信息在醫(yī)院內(nèi)部各管理層級(jí)、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間，以及醫(yī)院與外部利益相關(guān)者之間進(jìn)行溝通和反饋。二是完善信息系統(tǒng)。醫(yī)院應(yīng)利用信息技術(shù)促進(jìn)內(nèi)控信息的集成和共享，充分發(fā)揮信息技術(shù)在信息與溝通的作用。三是建立反舞弊機(jī)制，明確反舞弊工作的重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和有關(guān)機(jī)構(gòu)在反舞弊工作中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范舞弊案件的舉報(bào)、調(diào)查、處理、報(bào)告和補(bǔ)救程序。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立舉報(bào)投訴制度，并及時(shí)傳遞至全體員工。

（4）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)建設(shè)，完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行力度需要通過必要的監(jiān)督來保證。醫(yī)院應(yīng)通過內(nèi)部審計(jì)的專業(yè)性監(jiān)督，重點(diǎn)查找內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)缺陷和流程執(zhí)行控制的漏洞，提出審計(jì)和管理建議。針對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性不強(qiáng)，不具備實(shí)質(zhì)性監(jiān)督職權(quán)的現(xiàn)狀，應(yīng)著力改進(jìn)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置模式，使其能夠不受干擾，獨(dú)立開展工作，并配置專業(yè)人才，提升內(nèi)部審計(jì)能力，更有效地對(duì)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院要加大內(nèi)部審計(jì)建議的執(zhí)行力度，真正發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的效能。