近5年針灸療法治療中風后抑郁癥的臨床研究進展

効迎春，羊璞，馬橋林，惠建榮,2,3*

(1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省針藥結合重點實驗室，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

中風后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)是中風后最常見的一種神經精神疾病，據估計約有40%的中風幸存者可發生PSD，臨床以情緒低落、快感缺乏、失眠、焦慮等精神癥狀和認知、語言及軀體功能障礙等為主要表現，嚴重者甚至出現自殘及自殺傾向，導致患者的生活質量、日常生活及社交功能下降并給其家庭帶來沉重的負擔[1]。研究發現，中風后5年內抑郁癥的累積發病率為39%～52%，10年內任何時間的綜合發病率為29%，重度抑郁的患病率為19.3%，輕度抑郁的患病率為18.5%[2]。抑郁癥與中風之間呈雙向關聯，即一方面中風后因軀體功能障礙等增加了PSD的風險，另一方面抑郁又是再次中風及中風死亡的獨立危險因素[3]。這兩種疾病在普通人群中的高患病率和發病率及其醫學意義，使其關聯成為嚴重的人類、社會和公共衛生問題，故尋找到更加有效且安全、副作用少、療效持久的治療PSD的方法尤為重要。目前臨床上治療PSD的方法主要包括：西藥治療、中藥治療、針灸治療及心理治療等。針灸治療PSD具有便捷安全、治療方法多樣、副作用少等優勢。筆者通過檢索近5年針灸治療PSD的相關文獻，發現針灸特色療法及針灸綜合療法治療本病療效顯著，現綜述如下，以期更好的指導臨床實踐。

1 針灸特色療法

1.1 醒腦開竅法

“醒腦開竅”針法是石學敏院士提出的治療中風病的獨特針刺治療方法，腦竅郁閉、神機不用則發為PSD，故采用“醒腦開竅”針法治療以醒腦開竅、調神解郁，主穴取內關、人中、三陰交以醒神開竅、調血寧心解郁，輔穴取極泉、尺澤、委中以通暢經絡、恢復經筋[4]。吳玉秋等[5]納入5篇醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁的文獻進行系統評價，以針刺組和藥物組的HAMD評分變化作為療效判定標準，結果顯示醒腦開竅針法與口服藥物皆是治療PSD的有效方法，但醒腦開竅針法與藥物治療相比，不良反應及副作用發生更少。范曉燕[6]將120例PSD患者隨機分為醒腦開竅針刺組和口服阿米替林組進行對照研究，每組各60例。結果醒腦開竅針刺組總有效率為93.3%，藥物組為80%，兩組比較P<0.05。付巍[7]采用醒腦開竅針法治療PSD患者，結果顯示針刺改善PSD的機制與降低PSD患者血清IL-6、TNF-α等炎性細胞因子的含量有關。另有研究表明[8]采用醒腦開竅針法干預早期腦梗死患者，可通過改善腦血流狀態、對抗缺血后炎性反應進而促進受損神經功能恢復，控制病情惡化，降低抑郁發生并減少致殘率。

1.2 通督調神法

“通督調神”針法由李平教授提出，以通督脈、調元神、調心神為核心理論，主穴選取水溝、百會、印堂、神庭以通調督脈、醒神開竅，取太沖以疏調肝氣、調理元神，取神門、內關以通調血脈、調理心神[9]。中風后抑郁病位在腦，腦竅郁閉為首發病機，采用通督調神針刺法可激發督脈經氣，濡養髓海，以達調神解郁、醒腦安神改善抑郁。王莉紅[10]將110例PSD患者隨機分為口服氟哌噻噸美利曲辛對照組和通督調神針刺治療組。最終通督調神針刺治療組總有效率及中醫證候評分變化均高于對照組。提示通督調神針法治療可有效改善抑郁、提高日常生活能力，且優于單純西藥治療。彥小飛等[11]選取通督調神組穴結合辨證配穴治療PSD患者30例，治療4周后PSD患者NIHSS評分和HAMD評分顯著降低、ADL評分明顯升高，血漿皮質醇(COR)含量較治療前減低。提示通督調神針刺法治療PSD療效確切，可有效改善PSD患者抑郁、提高其生活質量及日常生活能力，其改善抑郁狀態可能與降低PSD患者血漿COR含量有關。

1.3 調任通督法

調任通督針法是由廣州中醫藥大學楊卓欣教授創立的治療神經精神類疾病的方法，以溝通任督二脈氣血、調理臟腑經絡、恢復陰陽平衡為主[12]。“任督通則百脈皆通”，故主穴取百會、神庭、中脘、關元、氣海以交通任督二脈、充養髓海、疏通經絡而通利腦竅、調理腦神[12]。施尤佳[13]以HAMD評分為臨床療效評定標準研究調任通督針法與傳統體針治療PSD的療效，并對相關電位P3進行檢測觀察治療前后大腦形態學變化。結果兩組綜合療效及相關電位P3變化比較調任通督組均優于傳統體針組，提示調任通督治療改善抑郁狀態明顯，可通過縮短P3電位潛伏期、升高P3電位波幅改善PSD患者認知功能。李海馨等[14]對比研究調任通督針法與口服舍曲林治療肝郁脾虛型中度抑郁障礙的療效，結果顯示通督調神針法在改善PSD患者抑郁狀態、提高PSD患者生命質量及社會功能、治療后副作用方面均優于舍曲林治療，臨床總有效率為93.3%，顯著高于藥物組80%的有效率。

1.4 醒神啟閉法

“醒神啟閉”針刺法是由嚴潔教授所創，以醒神啟閉、疏經通絡為主，分為醒神穴與通絡穴。醒神穴取人中、內關、大陵、通里、太沖以開竅啟閉、理氣解郁、醒神通絡，通絡穴取懸鐘、陽陵泉、足三里、氣海、血海以通調氣血、疏通經絡[15]。王波等[16]采用醒神啟閉法治療PSD。觀察組采用醒神啟閉法，藥物組口服度洛西汀。結果治療4周后，觀察組在神經癥狀量表(HAMD、NIHSS)評分、神經細胞因子(5-HT、NGF、BDNF)水平和炎癥細胞因子(IL-23、IL-1β、IL-2)水平變化均優于藥物組(P<0.05)。王正陽等[17]在西醫抗血小板聚集、降壓、降脂等治療基礎上，采用“醒神啟閉”針刺法與口服百憂解對照研究。結果顯示，治療4周后2組患者血清C反應蛋白(Hs-CRP)和白細胞介素10(IL-10)水平均較治療前下降，2組療效相當。陳露潔等[18]研究發現，采用醒神啟閉法針刺治療后，PSD患者血清5-HT含量上調，抑郁狀態改善。綜上所述，“醒神啟閉”針刺法可能通過調節血清中神經遞質含量、神經細胞因子和炎癥細胞因子的水平，進而改善PSD患者的抑郁狀態。

1.5 養血柔肝法

養血柔肝針法是張智龍教授創立的一種特色針法，以養肝柔肝、疏肝平肝為主，主穴取血海、三陰交、足三里和陰陵泉行補法以養血柔肝、利濕通經，取太沖、支溝、陽陵泉行瀉法以疏肝理氣[19]。研究表明[20]養血柔肝針法治療PSD臨床療效顯著且優于口服氟西汀治療，可明顯改善患者的抑郁狀態、促進神經功能恢復、提高日常生活功能等。李思等[21]在常規西醫抗血小板聚集、脫水降顱壓、腦保護劑等治療基礎上，采用養血柔肝針法與藥物治療(口服鹽酸氟西汀片)對照研究。結果顯示治療后2組患者抑郁狀態改善，而養血柔肝針法組HAMD、SDS、CSS評分降低及BI評分、血漿5-HT含量升高水平均優于藥物組，差異顯著(P<0.05)，臨床總有效率為90%。提示養血柔肝針法通過興奮大腦皮層中樞進而調節神經遞質的含量，改善PSD患者抑郁狀態并逐步提高其日常生活能力。

1.6 子午流注針法

子午流注針法是針灸療法結合時間醫學擇時取穴的古典針刺療法，是指以天干地支配合五臟六腑，以五輸穴配合陰陽五行，推測人體周身氣血在十二經脈中循行流注、盛衰開闔的時間選取穴位針刺補瀉治療的一種方法[22]。吳夢婷[23]在常規西醫治療基礎上采用子午流注針法與常規針刺對照研究。治療組主穴選取心經的本穴(少府)、原穴(神門)、絡穴(通里)在午時針刺，取心經的母穴(少沖)在未時針刺，取小腸經的母穴(后溪)在申時針，刺并辨證配穴治療，對照組給予常規針刺。結果顯示，與治療前相比，治療4周后在HAMD評分、MOCA評分以及工作記憶測試指標變化方面，治療組均優于對照組(P<0.05)。提示子午流注針法治療PSD可以通過加快受損的工作記憶能力恢復、加速腦功能及神經功能的康復進而改善患者認知、抑郁情緒來治療PSD，且子午流注針法治療優于常規針刺。

2 針灸綜合療法

2.1 針灸結合經顱磁刺激

經顱磁刺激(TMS)技術是一種在人體頭皮運動區表面放置通電線圈，調制并記錄大腦皮層神經元的膜電位以干預皮層功能網絡重建治療疾病的技術[24]。研究發現，TMS通過調節大腦皮層興奮性、改善腦血流及腦代謝、調節離子平衡、促進突觸重塑、調節神經遞質的傳遞等方面改善卒中后認知障礙等[25]。黃宏燁[26]將102例PSD患者隨機分為觀察組(針灸結合經顱磁刺激)50例和對照組(口服氟西汀)52例。觀察組每周一、三、五針刺百會、太沖、神門、內關30 min，每周二、四、六采用經顱磁刺激PSD患者左側前額葉背外側區域治療，設置頻率為10 Hz、時間為30 min。對照組口服氟西汀治療。研究顯示，觀察組治療4周后及治療8周后患者HAMD、NIHSS評分及免疫功能相關指標(CD3+、CD4+、CD8+、IL-2、IL-6)水平變化均優于對照組(P<0.05)。提示在針灸治療基礎上結合經顱磁刺激優于藥物治療，二者可通過提高PSD患者T淋巴細胞活性增強其免疫功能、降低PSD患者血清IL-2、IL-6炎性因子抑制炎癥反應以促進神經功能恢復，最終達到改善患者抑郁情緒及生活質量。

2.2 針灸結合耳穴貼壓

《靈樞》云：“十二經脈皆通于耳”，中醫認為十二經脈的循行過程與耳有密切關系，通過埋豆貼壓(王不留行籽)刺激耳穴可疏通經絡、調和氣血防治疾病。楊偉先[27]觀察醒腦開郁針結合耳穴貼壓治療PSD的臨床療效，治療組選取內關、四神聰、三陰交、太沖等穴結合王不留行籽貼壓腦、神門、內分泌、心等耳穴治療，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片。結果治療1個療程后治療組HAMD、生活質量(GQOL-74)評分變化優于對照組。張林等[28]將60例PSD患者隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組口服鹽酸氟西汀，觀察組在口服氟西汀基礎上給予針刺百會、四神聰、神庭等穴聯合貼壓耳穴神門、皮質下、心、肝治療。結果顯示治療后觀察組總有效率為86.7% ，優于對照組66.7%，2組比較P<0.05。綜上說明針灸結合耳穴貼壓可有效改善PSD患者抑郁狀態，且優于單純西藥治療。根據耳穴生物全息理論，對耳穴施以針刺和壓豆刺激，可通過全息反射路傳達給腦組織，從而調節腦組織功能及自主神經功能，使其向正常的功能轉化以防治PSD。

2.3 針灸結合穴位放血

研究表明，放血療法可疏通血脈，通過改善血液流變學進而調節腦血流量，修復腦組織損傷改善抑郁。王明明等[29]納入76例PSD患者，對照組口服鹽酸帕羅西汀片，治療組在對照組基礎上采用針刺百會、四神聰、神門、內關，并結合手部井穴放血及背俞穴刺絡放血拔罐治療。結果治療后患者抑郁改善、日常生活能力提高、神經功能較治療前恢復，治療組有效率優于對照組。表明針灸結合放血療法可疏通血脈調理氣機進而有效改善抑郁，且優于單純西藥治療。針刺頭部穴位可通過改善腦血流量調節大腦皮質功能，手部井穴放血可理氣解郁，背俞穴刺血拔罐可疏通膀胱經血脈以調養腦神，故針刺結合放血可通過多層次調節以防治PSD。

2.4 針灸結合藥物治療

2.4.1 針灸結合中藥

黃寧靜[30]將70例心脾兩虛型PSD患者隨機分為觀察組和對照組各35例，觀察組給予針刺百會、神庭、三陰交等穴聯合中風Ⅱ號方治療，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片，結果治療4周后觀察組抑郁情緒及睡眠質量改善程度、中醫證候評分、總有效率均優于對照組。王然[31]選取94例PSD患者，對照組口服阿米替林片，治療組針刺百會、印堂、內關等穴并予口服中藥復方郁樂疏制劑，結果治療組臨床總有效率為80.85%，優于對照組57.44%。曾憲晶等[32]針刺百會、四神聰、內關等穴配合逍遙丸治療PSD，結果治療8周后患者語言、認知及肢體功能障礙得到改善，血清BDNF和NGF的含量升高，提示針刺結合中藥治療可能通過提高PSD患者血清BDNF和NGF的含量改善抑郁。

2.4.2 針灸結合西藥

趙輝等[33]將165例PSD患者隨機分為針刺加西藥組、西藥組和針刺組3組，每組分別為55、54、56例。針刺主穴選取百會、四神聰、印堂、太沖、三陰交等穴，西藥給予口服氫溴酸西酞普蘭片。3組均治療8周后，PSD患者血清5-HT含量明顯升高，血清IL-1β、IL-6和IL-23水平明顯降低，而針刺加西藥組指標升高及降低程度較西藥組和針刺組更為明顯。臨床總有效率針刺加西藥組為96.36%，西藥組為79.63%，針刺組為82.14%。孫云廷等[34]對照研究針刺配合百憂解、單純針刺及單純百憂解治療PSD的療效。結果綜合組(針刺配合百憂解)、針刺組、百憂解組的臨床總有效率分別為96.8%、83.9%和80.6%，治療4周后、12周后、24周后的HAMD評分變化綜合組優于單純針刺組及百憂解組。綜上所述，針刺結合西藥治療PSD在臨床療效及改善抑郁方面優于單純針刺及單純西藥治療，其改善抑郁的機制可能與上調5-HT的含量、調節神經-內分泌免疫系統、抑制炎癥反應有關。

2.5 針灸結合其他治療

2.5.1 針灸結合康復治療

康復治療PSD主要包括運動訓練、作業及物理因子治療、心理疏導等。針刺配合康復治療通過改善PSD患者語言、認知、運動、感覺等神經功能缺損癥狀，進一步間接改善其抑郁情緒。王艷君等[35]研究證實，PSD患者存在軀體、認知及睡眠等障礙，給予“調督通腦針法”針刺并結合被動運動、牽伸訓練、步態訓練等康復治療及日常生活能力訓練，可有效改善PSD患者認知、睡眠、軀體障礙等，并緩解抑郁情緒，治療4周及治療8周后，愈顯率針刺康復組分別為38.30%和78.72%，西藥組為22.92%和52.08%，針刺康復組優于西藥組(P<0.05)。代俊芳[36]采用針刺百會、神門、內關等心經及心包經穴配合辨證選穴聯合心理疏導治療PSD，結果顯示針刺結合心理疏導治療PSD療效顯著，可有效降低患者失眠多夢、胸脅脹悶、易怒易哭等證候積分，改善抑郁情緒。

2.5.2 針灸結合音樂

治療體感音樂、五行音樂等音樂療法依據患者個人喜好、辨證分型等定制音樂治療方案，可通過調整人體自主神經功能、改善人體組織微循環達到促進PSD患者肢體功能恢復并改善抑郁癥狀。岳紅霞[37]主穴取四神針、內關和三陰交并辨證配穴進行針刺。針刺治療后連接體感音樂治療儀于人體，設置頻率為16～160 Hz，治療30 min。結果治療2周后患者睡眠質量改善，運動功能及生活質量提高，抑郁情緒改善。王敏[38]觀察針刺配合五行音樂療法與單純針刺治療PSD的臨床療效，針刺主穴選取以大腦額葉情感區為主，并進行辨證配穴，五行音樂治療依據中醫辨證分型選取。結果治療4周后，針刺加五行音樂治療組患者HAMD、SDS、PSQI和FMA評分改善程度均優于單純針刺組。提示針灸聯合體感音樂、五行音樂等音樂療法治療可顯著緩解PSD患者抑郁情緒，改善其睡眠質量，促進運動功能恢復并提高患者生活質量，且針灸聯合音樂治療優于單純針灸治療。

3 結語

綜上可知，PSD的病位在腦，多因心、肝、脾、腎等臟腑功能失調導致腦神紊亂、心神失養，或腦竅郁閉、心神受擾而發病，故針灸治療PSD依據中醫理論進行辨證施治，從寧心安神、疏肝理氣、健脾養血、補腎充髓等出發，選取督脈、任脈、心經、肝經、脾經的穴位針刺治療以舒經通絡、調理腦神、調養心神而治療本病。其中，針灸治療在改善抑郁癥狀、神經功能評分及調節血清神經遞質含量、神經細胞因子及炎癥細胞因子等方面不弱于抗抑郁藥治療，且醒腦開竅、通督調神、調任通督、醒神啟閉、養血柔肝、子午流注等針灸特色療法治療PSD優于單純體針治療，針灸經顱磁刺激、耳穴貼壓、穴位放血、中藥西藥、康復及音樂治療等綜合療法治療PSD優于單一方法治療。近年來針灸治療PSD的研究報道較多，許多研究也報道了針灸治療對中風后長期功能恢復的有益作用，包括日常生活活動、認知、執行功能等。研究發現對早期中風患者進行針灸干預,可促進受損腦組織修復并創建新的神經通路而改善患者肢體功能及抑郁癥狀，同時針灸治療有助于整體機能的恢復，從而預防并減少PSD的發生[39]。因此，針灸特色療法及其綜合療法治療PSD值得臨床進一步推廣及研究。但另一方面針灸治療PSD的研究也存在不足，主要有以下幾方面：臨床療效評定多以中醫癥狀量表評分為表述，缺乏客觀標準化的評定標準，易受人為主觀因素的影響；缺乏多中心、隨機化、大樣本的研究，使研究結果的可靠性受到影響；大量針灸特色療法的臨床研究以療效觀察為主，對于相關機制的研究較少；對中風后抑郁癥患者針刺治療后遠期、預后追蹤的研究較少。因此，在今后關于針灸治療PSD的研究，應優化療效評定標準，遵循循證醫學采用科學嚴謹的多中心、大樣本、雙盲對照研究，加強針灸治療PSD相關機制的基礎研究，加大遠期預后追蹤研究的力度。