從病證結合角度淺析甲狀腺相關眼病的治療

鄭雅琴，陳繼東,3*，曾明星,3，向楠,3，張李，沈紫葳

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.陳如泉全國名老中醫傳承工作室,湖北 武漢 430061； 3.湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害[1]。其主要表現為眼球突出，畏光流淚，視物模糊、重影，視力下降，眼瞼、球結膜充血水腫等[2]。本病在各個年齡階段均可發病，女性的估計發病率為每年16/10萬，男性的估計發病率為每年4/10萬，并且本病的嚴重程度在男性和50歲以上的初發患者中更明顯[3]。甲狀腺相關眼病患者多伴有甲狀腺功能亢進，部分患者也存在甲狀腺功能正常或減退，本病的發病機制尚未完全明確，為治療帶來一定難度。西醫多采用糖皮質激素、免疫抑制劑、球后外照射、手術等治療方法，以糖皮質激素為主，其療效甚微，不良反應多，安全性較低[4-5]。相對于現代醫學的治療方法，中醫藥具有從整體著手、辨證論治、個體化治療、內外同治、發揮中藥藥理多個靶點、副作用少的優勢。

1 中醫認識

TAO在中醫古籍中未見明晰記載，陳如泉教授[6]提出其屬“鶻眼凝睛”“目珠突出”等范疇，如《世醫得效方·眼科》云：“輪硬而不能轉側，此為鶻眼凝睛”。王東教授[7]以“癭病眼疾”命名，更全面準確概括了甲狀腺相關眼病。追溯TAO的病因病機，《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載癭病的病因為，“多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢”。本病病因多與情志、環境、飲食和體質相關。情志內傷多因憂忿日久，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣郁化火，煉液為痰，痰火互結，則上攻于目；吸煙為本病重要的危險因素，火毒熏蒸，上攻于目，可致目赤腫痛；飲食失宜，易致脾胃受損，水谷精微無以運化，脾虛痰滯血瘀，痰瘀互結聚積于目；《柳州醫話》云：“稟乎母氣者尤多”，指出甲狀腺疾病多與遺傳因素有關，本病多發生于氣郁、陰虛體質患者[8]，氣郁血瘀，瘀血阻滯肝竅，久則累及腎陰，肝腎陰虛，無以濡養肝竅。《諸病源候論》云：“目是臟腑陰陽之精華……肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出。”《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成。”肝火、痰凝、氣滯、血瘀為本病主要的病理因素，故多以疏肝理氣、化痰散瘀為治療原則。

2 病證結合—先診病后辨證

如上述所知，TAO在中醫古籍中未見明確記載，且未能清楚反映本病發病機制，無統一的疾病診斷標準，但中醫辨證治療本病在縮短病程、緩解病情、降低復發率、副作用小等方面均取得了良好的效果，無論內治法還是外治法，在靈活運用辨證論治治療本病有明顯的優勢[9-12]。相對于中醫學而言，現代醫學對TAO的命名更加規范，并且更能準確表述TAO的病理特點，具有統一的診斷標準，有利于更好把握本病的發病機制、疾病輕重程度及預后，但其治療方法不良反應多，如當使用大劑量激素沖擊治療時，有出現副作用及并發癥的可能，如臉部水腫、失眠、胃痛或胃不適等不良反應，以及庫欣綜合征、糖尿病、高血壓、骨質疏松、抑郁癥和白內障等疾病，并且藥物減量或停用時疾病有復發的可能性[13-14]。所以，我們提出西醫辨病、中醫辨證的病證結合模式診治TAO，病證結合，二者斷長續短，提高治療水平，盡可能發揮出最大的臨床療效。

3 病證結合—辨病論治

雖然現代醫學對甲狀腺相關眼病的發病機制尚未完全明確，目前普遍認為TAO是眼眶淋巴細胞浸潤、炎癥因子增加、成纖維細胞活化和異常增殖、糖胺聚糖增加、脂肪組織增生等共同作用的自身免疫過程[15]。目前，歐洲Graves眼病專家組(EU-GOGO)2016年提出的EUGOGO系統作為TAO分級標準在臨床上廣泛應用，EUGOGO系統包括眼病的嚴重程度和眼病的臨床炎癥活動程度(CAS)。CAS活動評估共7分，CAS<3分屬TAO非活動期，CAS≥3分屬于TAO活動期；活動期對抗炎治療有反應，可用激素沖擊治療、生物制劑或免疫抑制劑；非活動期因對抗炎治療無效，多選擇手術治療[16]。眼病的嚴重程度分3級，①輕度TAO：TAO癥狀對患者日常生活影響較小，通常具有以下1項或多種癥狀，眼瞼輕度回縮<2 mm，輕度軟組織受累，眼球突出<3 mm，無或間歇性復視；②中重度TAO：對患者日常生活影響較大，但視力正常，通常具有以下2項或2項以上癥狀，眼瞼回縮≥2 mm，中度或重度軟組織受累，眼球突出≥3 mm，不穩定或持續性復視；③視力威脅TAO：視力障礙、角膜破裂。輕度TAO患者，一般觀察半年或適當補充硒元素；中、重度TAO患者多采用糖皮質激素或免疫抑制劑治療；威脅到視力的TAO患者，應立即大劑量激素沖擊治療或手術治療[17]。

4 病證結合—辨證論治

甲狀腺相關眼病目前中醫證型未完全統一，需從臨床實際出發，結合眾多醫家的經驗，辨證施治。同時在辨證論治過程中，隨著現代醫學對本病的發病機制、診斷、分期的深入，運用已經掌握的現代醫學經驗及檢查方法，指導治療本病。根據TAO的臨床特點，從主證辨證、兼證辨證、微觀辨證、影像學檢查結果辨證、中醫調護5個方面辨證論治本病。

4.1 主證辨證

4.1.1 肝火亢盛證

此證型多因情志不遂，氣機不暢，久郁化火生痰，上犯清竅所致，臨床上多見目脹、目赤、雙目突出，性情急躁易怒，口苦，口渴，舌質紅，苔黃，脈弦數等。治宜清肝瀉火、疏肝明目，方選丹梔逍遙散加減。本證型大多見于TAO活動期患者。

4.1.2 脾虛濕阻證

此證型多因木郁侮土，肝郁脾虛，脾失健運，無力運行津液，痰濕內生壅滯于空竅所致。臨床上多見眼瞼浮腫、眼瞼下垂，神疲乏力，多汗，或雙目突出，或下肢痿軟無力，或納少便溏，舌質淡胖伴齒痕，苔白膩，脈緩等。治宜健脾益氣、燥濕化痰，方選四君子湯合二陳湯加減。本證型大多見于TAO穩定期伴結膜水腫或者重癥肌無力患者。

4.1.3 痰瘀互結證

此證型多因清竅阻塞，津液運行不暢，聚積成痰，血行受阻，形成瘀血，痰瘀互結反過來加重清竅阻塞所致。臨床上多見雙眼突出明顯伴異物感，白睛腫脹，兩黑睛不在同一水平線上，久病難愈，舌暗苔滑膩，脈澀或滑等。治宜祛濕化痰、活血散結，方選桃仁紅花煎加減。本證型大多見于TAO穩定期纖維化患者。

4.1.4 肝腎陰虛證

此證型多為久病不愈，耗傷肝腎之陰，陰液虧虛不能上行，雙目失去濡養，陰虛則熱，熱擾心神所致。臨床上多見雙目干澀，視物模糊、重影，潮熱盜汗，五心煩熱，口燥咽干，煩躁不寐，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細數等。治宜滋養腎陰、養肝明目，方選杞菊地黃丸加減。本證型大多見于TAO穩定期患者。

4.1.5 脾腎陽虛證

此證型多因脾虛痰阻、痰瘀蘊結，津液輸布異常進一步加重，日久損及腎陽所致。臨床上多見眼球突出、或雙眼不等大，面浮肢腫，小便數，舌質淡，苔薄白，脈沉細或沉緩等。治宜溫腎健脾、祛痰消腫，方選右歸丸加減。本證型大多見于TAO后期或碘131治療術后甲減突眼患者。

4.2 兼證辨證

4.2.1 肝風內動證

此證型多因情志不暢，久郁化火，引動肝風，或因肝腎不足，筋脈失養，肝陰不能制約肝陽，而肝陽亢奮無制所致。臨床上多見手抖、手顫，雙手麻木，雙目干澀、視物模糊，舌紅少苔，脈弦數等。治宜滋陰潛陽，鎮肝熄風，方選天麻鉤藤飲加減。本證型大多見于TAO伴甲亢患者。

4.2.2 胃火熾盛證

此證型多因情志不遂、氣郁化火，肝火犯胃或因熱邪內犯肝胃所致。臨床上多見多食易饑，煩躁易怒，怕熱，汗多，大便秘結，舌紅苔黃，脈洪大等。治宜清胃瀉火，疏肝理氣，方選白虎湯加減。本證型大多見于TAO伴甲亢或糖尿病患者。

4.2.3 痰氣瘀結證

此證型多因氣血運行不暢，津液運行障礙，氣血痰互結于頸前、清竅所致。臨床上多見甲狀腺腫大明顯，質韌，或兼見甲狀腺單個、多發結節，質韌或硬，或兼見咽喉異物感、梗阻感、吞咽困難，舌質紫暗，或見瘀斑、瘀點，脈澀等。治宜理氣化痰，消瘀散結，方選四海舒郁滯丸合海藻玉壺湯加減。本證型大多見于TAO伴甲狀腺結節患者。

4.3 微觀辨證

4.3.1 眼眶炎癥性改變

TAO的活動期因淋巴細胞浸潤及炎癥因子的產生增多，局部組織免疫應答增強，導致眼眶組織炎癥反應[18]，多見雙目紅腫熱痛，畏光流淚，結膜充血水腫等癥。活動期多見于肝陽亢盛、肝火上炎TAO患者。黃元御的《四圣心源》提出“中土斡旋、土樞四象、左升右降、一氣周流”的理論，《四圣心源·五味根原》曰：“土者，水火金木之中氣，左旋則化木火，右轉則化金水，實四象之父母也”。脾主升，胃主降，升降相因，燥濕相濟，納化相依，中焦脾胃是人體氣機之樞紐。脾胃斡旋失司，津液運化失司，肝失疏泄，木郁風動，其勢上升，引動心火，上侵肝竅，可出現TAO活動期的眼部不適癥狀。因此在治療上以清肝瀉火、清熱解毒為主，如龍膽草、夏枯草、梔子、黃芩等；同時應注意護顧脾胃，維持氣機升降平衡，清泄心火，如白術、茯苓、半夏、陳皮、黃連等；還可配相應眼科藥物點眼，內外聯合治療本病。

4.3.2 眼眶組織纖維化及脂肪增生

TAO非活動期因成纖維細胞增生，脂肪組織被大量纖維組織代替，眼外肌收縮變短，舒張功能減退，眼眶組織體積增大，導致眼球突出，同時結合TAO非活動期的血液動力學改變，血液處于“濃”“黏”狀態[19]，此階段多因血瘀所致。治療上以活血化瘀為主，如當歸、牡丹皮、丹參、三棱、莪術等；可配伍藤類藥、蟲類藥和血肉有情之品，如雞血藤、水蛭、蜣螂蟲等。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水”理論，二者生理上血水同源，在病理上血水代謝相互作用影響。“血不利”是機體處在血瘀的病理狀態，最終可以導致瘀血的產生。瘀血作為病理產物同時又可以成為致病因素，瘀阻脈絡，津液運化輸布失調，津溢脈外，水液潴留發為水腫，因此對于眼肌纖維化嚴重患者在破血化瘀的同時，應不忘利水通絡，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等。

4.3.3 眼瞼退縮

眼瞼退縮是TAO主要的和特征性的臨床表現[20]，目前認為其發病機制早期以交感神經過度興奮和炎癥引起的米勒肌收縮為主；晚期是由于上瞼提肌慢性炎癥導致其纖維化、瘢痕攣縮所致；眼球突出也可導致眼瞼退縮[21]。陳如泉教授[22]多從肝風論治本病，以平肝熄風、緩急止痙、搜風剔絡為基本治法，配伍蟲類、血藥、種子果實類中藥及眼科專藥類藥物，常選石決明、鉤藤、全蝎、蜈蚣、決明子、枸杞子、密蒙花、谷精草等。《太平圣惠方》云：“眼有五輪，風輪、血輪、氣輪、水輪、肉輪。五輪應于五臟，隨氣之主也。”肉輪指上下瞼，脾屬臟，胃屬腑，故眼瞼病變多從脾胃論治，因此在治療眼瞼退縮時不忘調理脾胃，整體辨證施治本病。

4.3.4 眼外肌麻痹

甲狀腺相關眼病眼外肌麻痹占本病的10%，是TAO常見病癥之一，可導致斜視、復視等癥狀。《諸侯源候論·目病諸侯》云：“人臟腑虛而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視”；因年老久病、素體陰虧、陰虛生風，可見《證治準繩·雜病·七竅門》中云：“目珠不正……乃風熱攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊斜眼珠子，是以不能運轉”[23]。本病多由內風、外風聯合致病，治療上以祛散外風、平息內風為主，可配合針灸近部選穴及遠部選穴辨證論治本病，常選用攢竹、四白、魚腰、絲竹穴、太陽、合谷、足三里、三陰交、肝俞、腎俞等穴。

4.4 影像學檢查結果辨證

TAO多為眼眶內部組織病變，單純靠臨床表現、體征及實驗室檢查評價TAO疾病分期不夠全面，還需要影像學檢查方法輔助評價，以明確疾病分期，確定治法。

TAO炎癥活動期多以肝火灼目為TAO基本病機。MRI可用于TAO活動度的評估，MRI活動期增粗水腫的眼外肌呈長T1、長T2異常信號[24]，同時CT提示早期TAO患者形態上眼外肌為梭形肥大[25]，多屬津液代謝障礙，可辨為“痰濕證”。《潛齋醫案》云:“傷絡瘀血，氣血痹阻，風濕熱雜合之邪襲人而不能出也”，血瘀痰凝氣阻，水液運行不暢，則成水腫，所以TAO早期清肝瀉火的同時，應配伍相應祛痰化濕藥，同時不忘聯合少量活血化瘀藥。

TAO穩定期MRI提示肌肉水腫減輕，進行性纖維化，眼外肌呈長T1、短T2異常信號[24]，CT形態上顯示晚期脂肪組織取代肌肉[25]，可辨為“瘀血證”，治療多以活血化瘀為主。清代葉天士提出“久病入絡”的理論，目之絡脈多纖細幽深，血流緩慢，最易致瘀滯。TAO后期可見肝腎陰虛或脾腎陽虛等證，后期絡脈由虧虛而來，虛至瘀生，治療上應掌握“絡以通為用”的基本原則，活血的同時，配伍相應的補虛通絡藥。

4.5 辨證調護

在診斷明確的基礎上，通過以上病證結合方法，發揮中醫辨證論治的作用，同時結合中醫優勢，綜合調護，方可獲得良效。TAO患者主要表現為雙眼脹痛、畏光流淚、球結膜充血水腫、眼球突出、復視等，中醫對其調護優勢主要體現在可通過中藥眼部霧化[26]、穴位按摩[27]、針灸放血[28-29]、刮痧[30]等中醫特色治療方式改善癥狀；或根據中醫整體辨證思想及體質學說辨證施護。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉……凡此十二官者，不得相失也”，一臟有病，可累及其他臟腑經絡，如“蝴蝶效應”的連鎖反應。TAO病位在肝，可累及肺脾腎，故在臨床治療過程中，不能因其主要病位在肝，而忽視其相關臟腑經絡。體質與疾病具體相關性主要體現在決定疾病的易感性及轉歸的傾向性。有研究[31]表明TAO患者陰虛、痰濕體質偏多，應根據體質偏頗，一方面根據不同體質類型采取相應措施，以預防疾病；另一方面辨病與辨證結合，根據改變飲食起居、生活環境等后天因素來糾正陰陽、氣血津液失衡狀態，從而達到調理全身的作用。如陰虛患者，治療TAO的同時可適當配伍滋陰之品，同時飲食宜清淡，防肥甘厚膩之品助火傷陰；適當運動，做到“行勞而不倦”。

5 小結

TAO是由免疫功能紊亂所引起的疾病，發病機制尚未完全明確，單用西醫治療易反復發作，且有一定程度的副作用，中醫具有辨證論治的獨特優勢。病證結合，實質上是中西醫結合治療。對于TAO患者，應先辨病，后辨證。現代醫學通過其已知的發病機制、診斷分級標準、特有的臨床表現及CT、MRI等輔助檢查結果快速診斷疾病并確定分期，在全面系統認識疾病的基礎上辨證施治，結合中醫藥辨證治療及調護優勢，可發揮其獨特療效，如快速減輕眼脹、充血、流淚等癥狀，減少相關并發癥，減輕激素沖擊治療的副作用及反跳現象等。總之，病證結合的理念是疾病的共性和患者個性的體現，能最大程度上讓甲狀腺相關眼病的達到最佳的治療目的及療效。