血漿置換治療重癥肌無力危象不良反應的護理干預進展

賴麗梅 植亮媚

1.廣西壯族自治區貴港市人民醫院血液凈化中心，廣西貴港 537100；2.廣西壯族自治區貴港市人民醫院神經內科，廣西貴港 537100

重癥肌無力危象是肌無力癥狀突然加重，出現呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹，而危及生命。目前，重癥肌無力危象的治療常采用血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）治療，其利用透析原理快速過濾出自身免疫復合物、自身抗體、補體等物質。多臨床研究中心研究提示[1-4]，血漿置換治療隨快速有效，但系侵入性治療、過程復雜、影響因素較多，因此血漿置換常可出現多種不良反應[5]。因此，對不良反應發生原因進行分析研究，制訂快速有效的護理反應機制，保證血漿置換順利進行，同時可培養護士發現、解決問題的能力，進而提高整體護理質量，提高治療的總體有效率[6]。本文對血漿置換治療重癥肌無力危象的不良反應、相關影響因素及其干預方法進行綜述，旨在為臨床護理提供一定的參考。

1 治療前護理

1.1 心理護理

重癥肌無力患者由于病情重、病程長、易反復，易產生焦慮、恐懼甚至抑郁等心理健康問題，很大程度上影響了患者預后。因此，心理護理應貫穿于整個治療過程中，目前開展的工作主要包括護士應認真評估患者心理狀況，有針對性地進行護理。使用簡單常用的語言講解重癥肌無力的治療方案、血漿置換的流程、常見的不良反應，患者的注意事項以及醫護人員的處理流程，增加患者對疾病及其并發癥的認識，減輕不確定感，增強患者及家屬戰勝疾病的信心，可以向患者提供榜樣的相關資料，提高患者自信心，樂觀、積極向上的態度對待疾病。護士在溝通過程中態度應溫和，語言通俗易懂，讓患者有親切感，以最佳狀態接受治療[7-8]。尤其是重癥肌無力危象，病情危重且急，患者及家屬心情急躁，積極有效的心理護理可最大程度減少醫患糾紛的發生。

1.2 飲食指導

長期有效的營養支持治療是治療該疾病成功的關鍵。首先評估患者的營養情況、吞咽能力、并有針對性地制訂飲食計劃。其次，指導患者優先選擇優質蛋白質、鉀鈣含量豐富的食物，避免干硬或有刺激性的食材，在進食30 min 后服用膽堿酶抑制劑，體位可選擇坐位，避免嗆咳或誤吸，若患者有吞咽困難或呼吸機輔助呼吸時，可選擇鼻飼。重癥肌無力患者還需要注意食物衛生，嚴重者可能會引起患者消化道病變。血漿置換治療前不需禁食，但治療前需注意減少飲水量，二便排空[9]。

1.3 術前護理

①護理人員在血漿置換前查房，詢問患者主觀感受，測量并記錄患者血壓、心率、呼吸等數據。②血漿置換前常規查看患者輔助檢查結果，如血常規、便常規、電解質、凝血四項、血型、傳染病檢測等指標，重點評估患者凝血功能。③認真檢查，確認儀器管路是否通暢、有無污漬損壞，連接管路是否通暢安全，用0.9%氯化鈉預沖洗管道，排空通路內的氣體。④檢查并備齊搶救藥品、物品及器械，防止呼吸肌、吞咽肌無力危及生命。⑤評估患者穿刺部位的血管狀態，穿刺血管優先選擇常規血管以保證血穿刺的安全性。術前與醫生溝通血漿置換注意事項，主動詢問是否采取預防性藥物注射，如靜脈注射地塞米松或葡萄糖酸鈣[10-12]。

2 治療中護理

2.1 嚴格消毒及核查

重癥肌無力患者抵抗力差，易發生肺部感染，治療間應每日常規紫外線消毒兩次、時長30 min，室溫25 ℃～26 ℃為宜，室內濕度50%～60%為宜，地面和物體表面的消毒可使用0.5%過氧乙酸拖洗地面[13]。交叉核驗血漿包裝是否損壞漏氣、時間是否過期等事項。

2.2 穿刺置管及管路護理

充分做好圍術期管理，如與患者聊天，使其注意力盡量放松，穿刺血管首選股靜脈穿刺。穿刺成功后及時固定管道，核查進針點血管有無隆起、皮下血腫形成。

2.3 治療中的觀察及護理

置換通道的安全建立是血漿置換安全的重要保證之一，其血流動力學穩定是安全的基石。觀察和調整各種參數的變化，了解跨膜壓、動脈壓、靜脈壓變化的意義，掌握常見的報警原因處理措施[14-18]。其次，呼吸道觀察十分重要，抗膽堿醋酶藥物的使用，可使口腔內分泌物分泌較多，應特別注意患者癥狀及體征，如唇部色澤、面部表情變化、四肢活動等，以判斷是否缺氧并及時停止吸痰。同時嚴密觀察并記錄治療過程中儀器數據，若有非正常變化，上報醫生并做好搶救準備。

3 治療后護理

3.1 病情觀察

嚴密觀察監測數據是否異常，如血壓值、心率變化、呼吸頻率深度、指脈氧百分數等數據以及意識、皮膚色澤、肌力等體征，嚴防肌無力危象發生。核查進針點血管有無隆起、皮下血腫形成。及時提醒醫生復查輔助檢查進行預判有無好轉，如血凝四項、電解質、血常規等。病區內應注意保持空氣流通、溫濕度合適，盡量減少或避免陪探人員探視，防止繼發感染的發生。最后，心理上開導安慰患者，使其盡量放松、舒適。備好開水及吸管，以便口渴時飲用。隨時為患者提供必要的幫助。如按摩肢體、抬高床頭等，以消除患者的疲勞感[19]。

3.2 拔管后護理

治療周期結束后，由于管道留置時間長，故拔針后容易出血，常表現為，皮下出現淤血、淤點、淤斑甚至血流不止。因此，較常規患者按壓時間應延長，用無菌紗布覆蓋，人工壓迫30 min、沙袋壓迫6 h。觀察患者肢體末梢的血管搏動、皮膚色澤、皮溫及活動情況，24 h內避免下床劇烈活動，咳嗽、大便時，保護好敷料，避免過度用力[20]。適當四肢功能活動訓練，可防止肢體發生肌無力、預防下肢深靜脈血栓發生，如氣壓儀促進下肢血流流速。堅強的意志、樂觀的情緒對治療疾病至關重要，拔管后加強患者心理護理，體貼關心患者，增強患者信心。

4 不良反應的觀察與護理

大量文獻表明，血漿置換的過程中，可發生多系統的不良反應[21-27]。

4.1 免疫系統

常見的免疫系統不良反應：輕度反應表現為過敏反應、畏寒發熱、蕁麻疹；重度敏感患者可誘發過敏性休克、氣道哮喘等。過敏反應發生率約0%～12%[28]，常以頭面部、軀干、四肢的充血性皮疹，伴皮膚瘙癢等，重度患者可表現為過敏性休克。該不良反應的發生可能與患者在置換過程中輸入大量的血漿，各種異性蛋白質造成的[29]。其次，身體極度虛弱的患者，易出現該反應；因此，在行血漿置換前應遵醫囑使用抑制不良反應藥物，可降低免疫系統不良反應發生率。輸入血漿后出現過敏癥狀時，可將血流速減低，同時抗過敏治療處理，多數情況可退敏；常規處理措施效果不佳時，應立即停止血漿置換，快速擴容，提前準備強心、升壓等藥品。

4.2 循環系統

最為常見的循環系統不良反應是低血壓，多發生于體循環建立后0.5 h 左右[30]，少數患者還可出現高血壓表現，發生率為1.92%[31]。低血壓患者主訴頭昏、心慌，查體可見四肢濕冷、面色蒼白、脈細速，可能與體外循環血量較多、過快，導致體內有效血容量減少有關；其次，由于部分患者合并有納差、低蛋白血癥、四肢水腫、進食少、消化液丟失等原因，有效血容量銳減，也容易致血壓下降；另外，血漿置換時體內血液內膠體量下降，導致血漿滲透壓下降，血管內水分子滲透至外周組織內，造成外周循環體液減少，組織內水分增多，而出現血壓下降[32]。當出現血壓下降時（＜90/60 mmHg）或出現心臟不適、體表液體滲出增多時，應立即采取措施處理。可通過控制流入速率（如20 ～30 ml/min）、待血流動學穩定后，再逐步恢復至常規流速（100 ～150 ml/min），全程應監測生命征變化，以及患者體征變化，如神志、四肢末梢循環情況，維持患者病情穩定，確保置換順利進行。

4.3 呼吸系統

重癥肌無力發生危象時，患者常表現為急性呼吸功能衰竭。常因呼吸肌無力、血氣交換不足，而導致呼吸衰竭而死亡，該并發癥的病死率為15%～50%[33-36]。因此，早期有效預防或發現呼吸道癥狀，可明顯提高患者預后生存率。①在實施血漿置換時，護理人員應及時對未做氣管切開的患者密切觀察，提前準備好膽堿酯酶抑制劑及氣管內插管設備等搶救物品。若發生呼吸困難，及時提醒醫生并對其采用呼吸機實施輔助通氣，應保證患者有效通氣量，有效清除呼吸道異常分泌物，避免肺部感染加重。②控制肺部感染：若患者已存在肺部感染，血漿置換治療前，應給予適當的抗生素治療，如其氯霉素、青霉素類、大環內酯類及頭孢菌素類等。護理人員應注意對呼吸系統的監測，若病情變化，及時報告醫生。若患者已發生呼吸困難進行機械通氣期間，血漿置換時，除密切觀察病情外，護理人員可通過化痰藥物、拍背、超聲霧化吸入等方式，協助重癥肌無力患者有效排痰，除此之外還應注意濕化氣道，且注意及時吸出痰液，及時更換呼吸機管道。

4.4 體液平衡

此不良反應體征常表現為脫水、心悸、全身乏力等，輔助檢查可發現血液內鉀、鈉、氯降低[37]。重癥肌無力患者飲食差、吞咽困難，易導致上述并發癥，嚴重者甚至出現心律失常，感染性休克甚至死亡。因此，置換治療中應密切觀察病情變化，監測患者的電解質、血氣水平，有條件者應在置換前、后復查電解質、血氣指標，動態掌握其變化，并視情況提醒醫生有針對性地預防和補充。此外，血漿置換過程中，常詢問患者是否不適，視病情控制血流量和血漿置換速度，靜脈給予補充電解質溶液，直至癥狀緩解或消失。因此密切觀察病情查找病因，及時糾正體液、電解質紊亂至關重要。

4.5 血液系統

血液系統的不良反應，常表現為出血傾向、血栓形成等凝血和抗凝功能異常。出血傾向，表現為置管處滲血、血腫。處理上，應密切觀察，置換前了解患者凝血功能，如有出血傾向，應盡量減少肝素鈉用量。有研究[38-39]表明，采用枸櫞酸鈉取代肝素作為抗凝劑，患者在治療后均未出現穿刺部位血腫；其次，避免在單個部位反復穿刺，力爭首次成功，并注意穿刺局部按壓止血，尤其是動脈穿刺部位，一定要在穿刺點與距穿刺點往近心端1.5 ～2.0 cm 處同時按壓20 min 左右，而靜脈端則需按壓10 min 左右，一般達到不出血或滲血的目的[10]。也有研究者[40]施行無肝素血漿置換治療的護理，血漿置換效果滿意，治療后未出現導管滲血。血栓形成是血液系統的另一個不良反應，常表現為血管堵塞，繼而導致跨膜壓急劇上升，嚴重時導致破膜。此類情形與肝素用量不足而導致血流血流動力學不穩定相關，也與體外循環中斷時間過長、血液高凝狀態、血流速率慢及中心靜脈導管不通暢有關[41]。防治原則：立即停止或減慢血漿分離速度；保持管道通暢；若出現阻塞及管路內凝血，應及時更換分離器[42-44]。預防措施：①血漿置換前，反復確認管道是否漏氣或堵塞。②血漿置換前，管道充分肝素化，避免因血液凝固而出現管道堵塞問題。③術前準備時，視患者病情采取個體化抗凝。④血漿分離速度個體化設置，避免因過快或過慢而產生血液濃縮。

5 小結

血漿置換的原理是能較快地清除抗原-抗體免疫復合物及異常物質，可快速有效緩解重癥肌無力危象。但實施血漿置換治療的患者大多為危重癥患者，故該療法仍有一定的風險，因此，在行血漿置換治療時，術前需充分評估患者的整體情況，如病史，癥狀體征及輔助檢查，嚴格把握好適應癥、禁忌證；血漿置換時、置換后，應及時發現并處理出現的不良反應，對保證血漿置換手術的順利進行，提高療效，減少并發癥有重要意義。