卒中后運動障礙影響因素及護理干預措施的研究進展

李艷青 孫建萍▲ 吳紅霞

1.山西中醫(yī)藥大學護理學院，山西太原 030619；2.山西省人民醫(yī)院呼吸與急危重癥醫(yī)學科，山西太原 030012

每年有240萬人新患腦卒中，醫(yī)療技術進步使得病死率下降，但存活者肢體功能障礙的發(fā)生率仍然較高，大約90%的幸存者會有運動功能的受損[1-2]。早期明確運動障礙發(fā)生的相關影響因素，制訂針對性的預防措施，對于短暫性腦缺血患者和首次卒中但未影響運動功能的患者避免出現運動障礙，改善臨床預后意義重大。因此，本研究重點對卒中后運動障礙相關影響因素及護理干預措施進行綜述，旨在增強醫(yī)護人員的防范意識，完善相應的護理措施。

1 影響因素

1.1 年齡和性別

研究顯示[2]，隨著年齡的增長，人體神經肌肉的生理功能會逐漸衰退，并發(fā)癥增多，會影響卒中后運動障礙的發(fā)生。性別對其影響有一定的爭議：有學者認為，男性腦卒中患者3個月內運動障礙的發(fā)生率大于女性，與男性合并抽煙飲酒等不良生活方式有關[3]。其他研究顯示[2，4]，年輕男性患病的風險比年輕女性高，但是這一趨勢在老年時會發(fā)生逆轉，可能原因為雌激素和孕酮有保護神經的作用，而老年女性的雌激素和孕酮會有不同程度的下降。

1.2 部位和類型

Ritika Suri等[5]認為卒中后運動障礙的變化取決于發(fā)病部位，患病部位的不同，對人體造成的影響也有差異。腦卒中的類型也會影響運動功能的預后情況，出血性患者的發(fā)生率比缺血性高，前者為49.3%，后者僅為36.5%[6]，可能原因為出血性卒中起病急發(fā)展快，病情發(fā)生時因各種原因發(fā)生院前延誤，錯失了最佳治療時機等。此外，腦血栓形成患者的殘疾率明顯高于腔隙性腦梗死患者[3]。

1.3 體重指數（BMI）

Neha等[7]在研究中發(fā)現：高BMI不僅可以降低死亡率，而且降低了發(fā)生嚴重運動障礙的風險，這被稱為“肥胖悖論”。目前，“肥胖悖論”的確切機制尚不清楚，可能原因為過度脂肪組織作為代謝庫，起緩沖作用保護了處于脆弱代謝狀態(tài)的個體[7]。但是“肥胖悖論”不應該被解釋為越胖越好，嚴重肥胖患者會有更多的合并癥和并發(fā)癥，導致其他不良預后。

1.4 軀體疾病

李娟等[8]的研究中顯示，美國國立衛(wèi)生院卒中量表 （ the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）的評分越高，神經功能缺損程度越嚴重，運動障礙發(fā)生的可能性更高。出現尿失禁的患者通常神經損傷比較嚴重，發(fā)生運動障礙的可能性也更高。合并高血壓的患者殘疾風險比未合并者高[9]，合并糖尿病的患者發(fā)生運動障礙或死亡的可能性是未合并者的1.23倍[6]。關于心臟病史對腦卒中的影響，尚未有準確定論[8]。有研究顯示[6，8]，合并心臟病的患者卒中后的殘疾率明顯小于無此病史者，可能是由于心臟病患者死亡率較高，殘疾率會相對減少。合并房顫的患者運動障礙不良結局的發(fā)生比未合并者高，與大規(guī)模腦梗死，病情嚴重，病變周圍的側支循環(huán)不良，腦梗死復發(fā)率高以及原發(fā)性心臟病有關[10]。

1.5 卒中后抑郁

意大利學者Stefano等[11]認為，卒中后抑郁是卒中幸存者的常見并發(fā)癥，是額外的致殘因素，會導致缺血性腦卒中幸存者的運動障礙的發(fā)生率增加15%以上。一項Meta分析[12]中也提到，抑郁和運動能力的喪失是相互交織的、相互作用，隨著抑郁狀態(tài)的好轉，運動功能的恢復情況也會更好。

1.6 炎癥標志物

炎癥標志物，如C反應蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）水平的升高與缺血性中風后較差的結局有關。Abubakar等[13]的一項病例對照研究結果顯示，卒中幸存者中運動功能不良組的CRP值顯著高于運動功能良好組。Hala等[14]的研究也證明早期急性缺血性腦卒中致殘程度與血清IL-8水平高度相關。目前，研究急性炎癥標志物與卒中后功能結果之間關系的研究數量較少，樣本規(guī)模不大，具體實驗指標數值也無定論，未來需要更深入的研究。

1.7 其他因素

Mohammad等[15]認為，文化程度為初中及以下是危險因素。文化程度相對較高的人，安全意識、依從性均較高，當早期出現癥狀時，就醫(yī)意識強烈，會更加合理科學地管理自身健康問題，追求一種健康的生活方式。婚姻狀況為未婚、離異、喪偶是發(fā)生運動障礙的危險因素[3，9]，無配偶陪伴的老人，內心孤獨，限制了其外出交流的意愿，出現不良情緒的可能性增加，對疾病的轉歸有不利的影響。此外，經濟水平較低的人運動功能水平下降的更快，可能原因為經濟水平越高、醫(yī)保報銷比例越高的家庭，就醫(yī)負擔越少，腦卒中發(fā)病后可以得到及時的治療，降低了運動障礙的發(fā)病率。

2 護理干預措施

2.1 早期評估

對于高危患者，早期評估其危險因素，制訂針對性的干預措施，重點預防可有效降低發(fā)生率，而使用靈敏度高的評估工具是有效識別運動障礙發(fā)生的重要方式。目前臨床上早期識別主要依靠臨床儀器檢測，其識別率高但方便性差，Rech等[16]通過橫斷面研究推薦使用Fugl-Meyer 評估量表，其可以用來推斷不同程度受損的慢性腦卒中后患者的運動性能，但其不能用來判定運動質量。目前早期評估工具種類少，大部分為普適性工具，針對不同類型卒中的評估工具比較少，研發(fā)更準確靈敏的工具非常迫切。

2.2 早期康復訓練

腦卒中患者應盡早接受全面的康復訓練，鐘鳳娟等[17]研究顯示，早期康復鍛煉可以改善卒中后肩手綜合征患者的患肢功能。關于鍛煉開始的時機，Bernhardt等[18]認為發(fā)病后24 h開始是安全的，而康復指南[19]中提到，病情穩(wěn)定后在第2天、第5天、第8天、1個月后開始做康復訓練，運動功能和日常生活能力方面評估差異無統計學意義。針對早期康復開始的時間、鍛煉強度，我國目前尚未有確切定論，需要以后更詳細的進一步研究。

2.3 運動療法

2.3.1 運動想象療法 運動想象療法是一個運動的假想表象，而不是實際的真實動作，無論是視覺上還是身體上，都在被使用來學習運動技能，會激活涉及初級運動皮層、小腦和基底節(jié)區(qū)的神經回路，并誘導功能神經元電路的電流再分配和調制[20]。一項Meta分析[21]指出，運動想象療法可以改善患肢功能，提高運動能力。該方法安全，可以由患者在家自主執(zhí)行，成本低，易于實現。

2.3.2 音樂療法 音樂療法是基于音樂的干預措施在腦卒中上肢運動康復中融合了運動訓練和多模態(tài)刺激。目前研究最多的是音樂支持治療，主要是患者在培訓課程中使用電子鍵盤、鼓墊，對患肢進行精細和粗略的運動[22]。團體音樂療法是小組協作，根據自己的運動缺陷選擇不同的樂器，參與交互式現場音樂制作，使得運動功能和參與得到提高[23]。音樂聲化療法[24]是患者坐在一張有三維空間框架的桌子旁，上肢向不同方向移動時，隨著規(guī)模和體積的變化會產生聲音，但該方法患者需要一些時間來熟悉訓練環(huán)境。音樂療法形式多樣，還有基于節(jié)奏和音樂的干預、音樂手套等。患者在干預過程中很少中途退出，依從性較高[22]。但是，目前未檢索到音樂療法成本的研究，但是很多患者在選擇治療時會考慮經濟問題，且大多數研究的患者處于亞急性期，缺少對慢性期患者的研究。

2.3.3 虛擬現實療法 虛擬現實（virtual reality，VR）是一種先進的計算機模擬環(huán)境，允許用戶在呈現的虛擬場景中與對象和環(huán)境“交互”，現在更多用來腦卒中后運動功能康復[25]。目前，VR的康復治療系統可分為“現成”商業(yè)電子游戲機（commercial video gaming console ，CVGC）和 定制 虛 擬 環(huán) 境（custom-built virtual environment，CBVE）。CVGC系統鼓勵高強度和重復，這是神經可塑性的關鍵因素，但是該系統也有缺點，通常是為健康人設計的，對腦卒中患者來說具有極大的挑戰(zhàn)性，任務難度水平不能根據患者的需要和能力進行調整也不能整合多重環(huán)境因素對上肢功能恢復的積極影響[26]。而CBVE系統通常是與臨床醫(yī)生和其他研究人員密切合作設計的，以提高患者的在場意識，提供以患者為中心的培訓，可以自動記錄患者運動的數據，并減少過度使用不必要的補償運動，但它價格昂貴。一項Meta分析[27]證實：當參與者處于腦卒中亞急性期時，基于VR的治療系統對上肢功能障礙的恢復有顯著影響。但是，目前VR尚處于起步階段，國內發(fā)展不成熟，不同類型，不同階段的患者所需要的技術也是不同的，相比傳統的康復技術，其費用更高，如何設計研發(fā)適合我國不同患者的技術，是學者們需要關注的地方。

2.4 早期心理干預

目前，腦卒中患者越來越趨向于年輕化，卒中后運動障礙所引起的功能喪失或者形象改變是患者和家庭持續(xù)應激源，會導致患者對于運動功能恢復的消極心理，極大地削弱了患者康復的信心，信心不足往往是康復進展的障礙，可能會阻礙患者恢復的潛力，不利于運動功能的好轉[28]。通過積極暗示方法，適當降低期望，可以幫助患者提高鍛煉的依從性和信心。但是目前早期心理干預方法少，大部分心理干預方法沒有針對性，值得進一步研究。

2.5 中醫(yī)護理

2.5.1 中醫(yī)特色護理技術 穴位按摩、舒筋通絡操、中藥熏洗、蠟療、點穴療法等中醫(yī)特色護理技術很早便開始運用在對卒中后運動障礙的干預中，可疏通氣血，強化患肢感覺刺激，提高神經結構的興奮性，恢復神經的輸出及輸入功能，重組大腦皮質功能，再建通路，促進腦卒中患者肢體功能康復，提高患者日常活動能力。鄭紅等[29]將穴位貼敷和電刺激療法聯合用來改善患者肢體功能療效顯著。中醫(yī)特色護理技術操作簡便易學，在社區(qū)也可開展，可指導進行家庭康復護理，改善后遺癥。

2.5.2 中西醫(yī)結合康復護理 中西醫(yī)結合康復護理是在辨證施治的基礎上，將康復護理技術與傳統中醫(yī)康復療法結合起來，是一種新型有效的預防護理措施。林海紅等[30]的一項隨機對照實驗結果顯示，中西醫(yī)結合康復護理可以改善腦卒中患者的運動功能。同時，研究還顯示該方法可以改變患者對西醫(yī)康復鍛煉的抵觸心理，目前對中醫(yī)保健的接受程度很強，相比較西醫(yī)來說，他們更信賴中醫(yī)副作用小，更綠色。使用中西醫(yī)結合康復護理的方式，可充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢和特色，促進運動功能的恢復[31]。但是目前為止，沒有高質量的隨機對照實驗，系統評價或Meta分析等高級別的循證依據來證明其科學性，也沒有一些精準的評價指標和工具，值得研究者去關注。

3 小結與展望

綜上所述，卒中后運動障礙的影響因素的具體作用及原理尚存在著很大的爭議，需要通過危險因素類系統評價或Meta分析，設計嚴謹的隊列研究或者隨機對照研究來進一步探討。護理干預方法多樣、成熟，但是目前缺乏特異性的早期評估工具，沒有明確界定早期康復訓練的確切時間頻率，中醫(yī)護理干預方法沒有高級別證據證明其有效性。此外，運動康復療法是重建運動功能簡便、科學有效的手段，體現了康復專科護士的重要性，應加大康復專科護士培養(yǎng)力度。鑒于這種情況未來研究重點應聚焦于：采用醫(yī)學大數據、數據挖掘等手段依托醫(yī)院的信息系統，分析卒中后運動障礙的危險因素，提供預防風險發(fā)生的有效工具，提高風險防范意識，改善運動功能，減輕社會醫(yī)療負擔。