基于瑞士奶酪模型紀檢監督的企業管理思考

文｜王偉民 唐鑫培 陳聚昆 劉 宏

黨內監督是黨的建設的重要內容，也是全面從嚴治黨的重要保障。隨著全面從嚴治黨的深入推進，我們對加強黨內監督有了更深刻、更清晰的認識。同時我們也要看到，加強黨內監督、提高黨內監督的效力，還存在一些需要重視和解決的問題，違紀違法案件仍未能完全杜絕，反腐倡廉、作風建設仍在路上。

而“瑞士奶酪模型”的相關理論對于我們加強黨內監督工作具有借鑒意義。本文對其進行了介紹，并探討了這一模型對黨內監督的一些啟示。并能夠在實際工作中運用該模型，提前對違紀違規事件進行有效預防，有效減少、杜絕違法亂紀現象的發生。

一、“瑞士奶酪模型”理論

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason 模型”，是英國曼徹斯特大學教授James Reason 于1990 年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。在這個模型中，組織活動中發生的事故涉及環境影響、不安全監督、不安全行為前兆、不安全操作行為等因素，各個層面代表單一防御體系，層面上的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不一定，不安全的因素就像不間斷的光源，如果各級空洞同時在一條直線上，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有的漏洞，危險就會像光源一樣，這四級因素重疊在一起，就像有孔的奶酪重疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

（2）“瑞士奶酪模型”設有四層防御體系，各防御系統從不同的維度互補切斷缺陷或脆弱性，危險必須同時通過四層防護系統才能發生。我們可以在實際的企業管理工作中運用該模型，也可以結合危險與事故因果關系的原理等其他管理理論一起應用，例如模型的防御體系可以成為系統的自身安全設計、管理制度與操作規程、人員能力與培訓程度等預防措施。

（3）“瑞士奶酪模型”包括現行失效和潛在失效。現行失效是指違反安全操作規程、違反財務紀律、違反內部統制管理規定等與事故（事件）發生直接相關的違反行為。潛在失效是指安全隱患、管理漏洞等隱藏在工作中的潛在危險因素，不存在作為直接導致事故（事件）發生的原因，在事故（事件）發生之前不會被發現。潛在失效可以跨越瑞士奶酪模型的前三個層面，與現行失效一起作用，導致事故（事件）的發生。一個完全沒有錯誤的世界，就好像沒有洞的奶酪一樣。可在真實的世界里，把奶酪切成薄片，每一層薄片都有許多洞，這些洞就是發生錯誤的管道。如果所犯的錯誤只是穿透一層，就不會被注意到或是造成什么影響。如果這個錯誤造成的洞穿透多層的防衛機制，就會造成大災難。這個模型適用于所有會因為錯誤造成致命后果的領域。瑞士奶酪模型目前被廣泛應用于安全管理領域，但對于具有相同管理機理的紀檢監督管理而言也具有同樣的實際意義。

二、組織體系中錯誤發生的原因

當一個錯誤發生后，我們常常會思考，到底誰才是真正的責任人？是那個犯錯的人，還是促動錯誤發生的制度，或者是決策中產生的隱形錯誤，導致了一定會出現主動犯錯的人？瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯誤并不必然導致最壞的結果發生，除非我們犯了一連串的錯誤。而通過對大量違紀違規案例進行分析，我們不難發現每一起違法違紀案件的發生，每一名貪腐官員的形成都不是一朝一夕之事，也不是僅僅在某個單一環節出了問題，而是整個流程（程序）的層層失守，所有違紀違規案件的產生都是源于組織體系內制度、流程及人的一系列錯誤。

根據瑞士奶酪模型，可以將組織體系內人的錯誤分為兩類性質、三個種類和三個層面。

兩類性質：顯性失誤與隱性失誤。

如果真的發生最壞的結果，那么一定有一系列錯誤需要我們找出來修補，務必要找到系統里面的隱性失誤。在組織體系中，哪怕有完善的機制或程序，因為人的不遵守，錯誤依然會發生；由于遵守了不正確的程序，一個守規矩的人也會執行出錯誤的結果。人的錯誤行為和組織體系的缺陷共同導致了錯誤的發生，人的錯誤行為如果受到組織體系流程監管機制及時有效的阻斷或控制，錯誤則不會發生，或者錯誤后果將極大地降低。

三、瑞士奶酪模型對紀檢監督工作的啟示

瑞士奶酪模型認為，首先要認識到人人都會犯錯的天性，這是紀檢工作中“信任不能代替監督”的原因。然后，我們通過規則、技術、流程、規定動作等來堵住漏洞，并且制約相互的聯動發生。

瑞士奶酪理論模型設有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截，危險只有同時穿過四層防護體系才能發生。在導致系統出現意外或者錯誤的一系列個人失敗中，“瑞士奶酪模型”包括現行失效和潛在失效。我們可以看到每一起違紀違規案件從事件源頭、執行、監督的每個環節都出了疏漏，而每個環節的防護作用均失去效用，是典型的事故鏈。

黨風廉政建設中對違紀違規行為的監管與安全管理中的安全監督有著相同的原理及目標：防范風險，堵塞漏洞，保障組織體系的安全運行。因此兩者都可以充分利用瑞士奶酪理論模型的原理，對現有的監督機制進行完善和改進。

根據以上分析，紀檢部門要想充分發揮監督作用，杜絕違紀違規事件的發生，應當從以下幾個方面著手：

（1）源頭治理。紀檢部門參與企業管理制度的制定，從防范風險，杜絕違紀違規的角度，對企業管理流程的可靠性、合規性及實用性進行把關，提高制度流程的執行效果。這是對組織體系潛在失效的一種提前防范。

（2）過程管控。增加“奶酪”片數，即增加防范機制（程序）的數量，增加對人的錯誤行為的流程防范，避免錯誤的行為造成不良后果。比如對關鍵崗位的重要業務增加流程中審核的環節，形成有效的制衡與牽制，并由紀檢部門或專業部門定期對審核情況進行復查。但需要注意的是，增加“奶酪”的片數需要結合組織體系的規模、業務的重要性、后果的影響力及管理效率等多方面進行考慮，不合理的“奶酪”片數將極大地影響運行效率和運行效果。

（3）關注異常。強化日常監督，抓早抓小，做到定期、定崗的監督，特別是對不規范行為的監督，從苗頭性、傾向性問題中尋找規律性或體系運行的問題，通過日常監督來發現隱患，并及時分析解決。可以針對業務流程的執行目標，結合大數據分析設定監測指標，如針對合同運行的價格異常指標、工程結算的偏差率等，通過監測指標的異常變化及時發現業務運行的健康情況。有句管理格言很好地詮釋了日常監督的作用——員工只做你監督的，不做你期待的。這是對組織體系中現行失效的一種控制。”

（4）強化教育。強化干部員工的廉潔自律教育，做到警鐘長鳴，常提醒，常警示，使黨員干部時刻繃緊紀律之弦。同時拓展監督視野，對于黨員干部的業務培訓、職業道德培訓、黨內培訓等培訓力度、頻率及效果給予更多的關注，通過督促管理層在提升員工業務能力、職業素質、道德品質和黨性修養方面有效發力，為營造風清氣正的良好發展生態打下基礎。

（5）事后評估。結合各類違紀違規案件發生的規律及監管效果，對企業管理體系、管理流程、工作制度、工作職責等進行綜合評審，提出改進建議，形成監督的閉環管理。

黨要管黨、從嚴治黨，“管”和“治”都包含監督。黨的十八大以來，在黨中央堅強領導下，通過推進黨的紀律檢查和國家監察體制改革，形成了紀律監督、監察監督、巡視監督、派駐監督四個全覆蓋的權力監督格局，進一步完善了中國特色社會主義監督體系，增強了黨的自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力。實踐證明，抓住了監督，就抓住了管黨治黨的關鍵；全面從嚴治黨靠強化監督走到今天，也必然要靠持續有力的監督走向深入。