亞急性期血壓變異性與缺血性腦卒中相關性研究進展

劉貝貝 曹文慧 吳艷艷 張鑫淼 鄺笑笑 康婷婷 武玉芝 張婷婷 安 寧 楊印東▲

1.牡丹江醫學院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院神經內科，黑龍江牡丹江 157000

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是腦卒中最常見的類型，約占我國腦卒中的70%，發病后的致死、殘疾率高達33%[1]。高血壓不僅是IS的主要危險因素，也和IS患者的預后直接相關。卒中發生時大腦自我調節功能受損，血壓過低可能會減少側支循環流向缺血半暗帶的血流，血壓過高則可能會促進腦組織水腫的發生[2]以及出血轉化的增加[3]，可見動態血壓波動與梗死后病灶的動態發展關系密切。目前國內外主要使用血壓變異性（blood pressure variability，BPV）來表示血壓波動的程度，但引起卒中后血壓變異性的原因仍有爭議，可能涉及到壓力感受器的敏感性[4]、自主神經系統的調控、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性及高鹽負荷[5]等因素的影響。

1 血壓變異性

BPV指在各種生理及病理因素影響下血壓波動的程度，通常通過24 h動態血壓監測獲得，BPV最常用的指標有標準差（standard deviation，SD）及變異系數（coefficient of variation，CV），CV通過平均血壓除血壓平均值的標準差乘以100%（CV=SD/平均血壓×100%）獲得。根據IS發病進展時期，血壓變異性的監測分為急性期血壓變異性和亞急性期血壓變異性。

2 血壓變異性與缺血性腦卒中目前研究進展

2.1 不同類型血壓變異性與缺血性腦卒中患者預后相關性研究進展

2019年，Wang等[6]通過薈萃分析發現，收縮壓變異性（SBPV）可能在增加卒中風險中具有重要的額外作用。同樣Havenon等[7]對1891名IS患者隨訪90 d后，發現急性期SBPV對卒中后神經功能惡化的影響較舒張壓變異性（DBPV）更為明顯。然而，Minhas等[8]研究發現IS患者3個月的不良預后不僅與急性期SBPV相關，與卒中后24 h的DBPV同樣顯著相關，且坐姿時更為明顯。可見目前關于急性期不同類型血壓變異性與IS患者預后的議點較多，但具體到哪種亞急性期BPV與IS患者預后的關系更為密切，目前國內未見報道。

2.2 血壓變異性與缺血性腦卒中不同梗死部位相關性研究進展

目前關于BPV與IS梗死部位的研究也有些許差別。Lundholm等[9]通過對406名IS患者入院后前24 h動態血壓監測結果進行分析，發現左半球梗死的IS患者的BPV更高。同樣，Dicker等[10]對IS患者的BPV與卒中部位的相關性進行分析后，也發現左半球梗死的IS患者的BPV較右半球梗死的BPV更大。2018年，Kitamura等[11]對島葉梗死和非島葉梗死的IS患者的BPV進行研究分析，結果發現非島葉梗死的IS患者的BPV更大。李寶麗等[12]通過對IS患者入院后3 h血壓監測所獲得的BPV與梗死部位的相關性進行研究，發現皮質下梗死的IS患者的BPV更大。以上都是基于急性期BPV與卒中不同梗死部位的相關研究，但對于亞急性期BPV與IS患者梗死部位關系的相關研究目前未見報道。

3 亞急性期血壓變異性與缺血性腦卒中相關性分析

3.1 入院前期的血壓可能存在誤導性

目前關于急性期BPV與IS相關性的研究較多，但部分觀點存在分歧。有研究[13-14]表明IS患者發作72 h內的BPV與早期神經功能惡化的發生獨立相關。同樣Kim等[15]通過對2173名具有卒中或短暫性腦缺血發作病史的患者進行BPV分析，發現BPV也是患者卒中復發的預測指標。然而，一項薈萃分析發現，入院后24 h內的血壓變異性與卒中結局之間沒有關聯[16]。Zhang等[17]對592名IS患者入院后的前24 h進行動態血壓監測后，也發現BPV與IS功能結局無關。相同的研究因素卻出現矛盾的結果，部分原因可能是入院前期的血壓具有誤導性。住院前期患者的意識水平[18]、體力活動[19]以及庫欣反應[20]、頭痛[21]、感染[22]和入院相關壓力所導致自主神經系統的失衡、交感腎上腺髓質通路的激活[23]、炎癥細胞因子濃度的升高[24]等均可引起IS患者入院后血壓水平的短暫波動。

3.2 亞急性期血壓變異性與缺血性腦卒中關系更為密切

有研究[25]發現高達80%的IS患者在卒中后24 h內會出現反應性高血壓。并在卒中后4～7 d內自發下降[26]。并且這種反應性高血壓也可以作為IS患者預后的獨立預測因子[27]。Tikhonoff等[28]對104例IS患者住院的第1天和第7天分別進行了24 h動態血壓監測，發現血壓從第1天的（150.5±19.5）/（85.7±11.3）mmHg降低到第7天的（139.6±19.3）/（80.0±11.7）mmHg，進 一 步 驗證了卒中后血壓的自發性下降。由此可以看出，在卒中發病一周內的血壓不僅受固有血壓和卒中的共同影響，也受到機體應激相關反應及反應性高血壓的影響。

Naito等[29]對497例IS患者平均發病9 d時的24 h動態血壓監測指數和出院后3個月的功能結局進行回顧分析，發現卒中后機體應激和反應性高血壓消失，血壓恢復平穩后，亞急性期BPV可以作為IS患者出院后3個月的預后指標。

同時Ye等[30]對動脈粥樣硬化型IS患者的亞急性期BPV進行分析，結果發現較高的亞急性期BPV可能與大動脈粥樣硬化的高風險相關，而大動脈粥樣硬化恰恰是發生IS的獨立危險因素。Fukuda等[31]通過對IS患者發病后4～10 d的血壓資料進行回顧分析后，發現亞急性期BPV與患者的不良功能結局獨立相關。同時一項回顧分析也表明亞急性期BPV可能會增加IS患者1年內卒中再發的風險[32]。

4 結論

以上研究表明，亞急性期BPV可能是IS發生、復發及預后的重要且潛在可改變的危險因素，但目前亞急性期BPV與IS患者預后之間的關系缺乏一定樣本量的前瞻性研究。若證實亞急性期BPV與IS梗死部位或亞型相關并影響預后，可以提示臨床醫生在降低IS患者風險時不僅要考慮日間控制血壓，還要考慮24 h控制血壓，減少血壓波動，為亞急性期腦梗死的預防和治療提供指導，為臨床提供更多循證醫學證據。在實際工作中，鼓勵家庭動態監測血壓，開展個體化治療改善患者的BPV，使更多的患者獲益。