血漿置換方法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的安全性探討

王鵬展

（北京燕化醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 102500）

血漿置換是一種將血漿從血管內(nèi)分離出來，用滲透性成分一致的藥物代替治療的方法［1］。1952 年首次用于控制多發(fā)性骨髓瘤的高黏度。到了20 世紀70 年代，血漿置換已經(jīng)發(fā)展成為許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療方式，包括重癥肌無力、格林-巴利綜合征（GBS）和慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）。

重癥肌無力是一種抗體介導(dǎo)的疾病［2］，其中一種IgG 抗體直接對抗位于運動終板突觸后膜上的乙酰膽堿受體。GBS 是一種免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變。盡管致病機制尚未完全闡明，但異常包括檢測抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1），巨噬細胞介導(dǎo)的髓鞘破壞，兩項隨機對照試驗表明，血漿置換是新近發(fā)病的嚴重GBS 患者的主要治療方式［3］。GBS 是一種免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變。盡管致病機制尚未完全闡明，但異常包括檢測抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1），巨噬細胞介導(dǎo)的髓鞘破壞，兩項隨機對照試驗表明，血漿置換術(shù)是新近發(fā)病的嚴重GBS 患者的主要治療方式［4］。

盡管血漿置換對于這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病是一種有用的治療方式，但它也是復(fù)雜且具有侵入性的［6］，死亡和威脅生命的反應(yīng)已有報道，回顧性研究了一組接受血漿置換患者的并發(fā)癥的性質(zhì)和頻率。

1 資料與方法

對近年來患者病歷進行分析，了解患者的人口統(tǒng)計信息（年齡、性別、種族）和血漿置換的適應(yīng)證。對于每一次血漿置換，筆者提取了患者的生命體征（脈搏、血壓、體溫）、置換液的性質(zhì)和數(shù)量、抗凝劑的使用和不良反應(yīng)。后者被分為致命性（在球體植入期間或與之相關(guān)的死亡）、嚴重（因緊急醫(yī)療治療而中斷或終止手術(shù)）、中度（需要醫(yī)療干預(yù)）或輕度（無醫(yī)療干預(yù)或手術(shù)延遲），特別尋找乙肝或丙型肝炎或人類免疫缺陷病毒（HIV）傳播的證據(jù)。患者在開始卵巢切除術(shù)前，在一個療程結(jié)束時，每六個月接受一次慢性治療，接受血清學(xué)檢查。筆者還檢查了血液循環(huán)的異常，血液循環(huán)的異常，血液循環(huán)的異常。

在大多數(shù)患者中，目的是在每次治療中去除兩到三升血漿。5%的人血清白蛋白（5%HSA）單獨使用或用生理鹽水配制是常用的替代液，抗凝劑枸櫞酸葡萄糖（ACD）是所有程序中使用的抗凝劑，使用血細胞分離機（COBE Spectra）或CS-3000 Plus 進行血漿置換，這兩種機器都是連續(xù)流動機器，每次手術(shù)時間為1.5～2.5 h。

所有研究均由具有研究生學(xué)歷的注冊護理人員執(zhí)行，護理人員平均有10 年的工作經(jīng)驗，每周進行20 次手術(shù)。職責(zé)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對患者進行評估、插管和靜脈切開、機器操作和不良反應(yīng)記錄，所有不良反應(yīng)均由醫(yī)務(wù)人員進行評估。

2 結(jié)果

在研究期間，對74 名患者進行了1 284 次神經(jīng)適應(yīng)證檢查。神經(jīng)系統(tǒng)指征包括CIDP、重癥肌無力、GBS、副蛋白血癥性神經(jīng)病、不明周圍神經(jīng)病和巨球蛋白血癥。患者組包括40 名男性和33名女性，平均年齡55.7 歲（19～83 歲），平均每位患者接受17.7 次治療（范圍4～126），平均置換量為1.97 升，其次是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、動靜脈瘺和股靜脈導(dǎo)管。不良反應(yīng)發(fā)生率分別為91 例（7.1%）和29 例（39.7%）。24.7%的患者出現(xiàn)一次不良反應(yīng)，平均12 次血漿置換，發(fā)生2～5次并發(fā)癥的患者平均18 例，發(fā)生6 次并發(fā)癥的患者有30 次治療，不良反應(yīng)的發(fā)生頻率與個體患者的治療次數(shù)呈線性關(guān)系，60.3% 的患者無不良反應(yīng)。

研究組無死亡病例，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%。其中最常見的是靜脈通路感染，發(fā)生率為0.5%。0.2%的患者伴有敗血癥，受影響的三名患者中，沒有一例被判定其基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)狀況有任何惡化。在大多數(shù)情況下，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌在血液培養(yǎng)物中生長。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管和鎖骨下靜脈導(dǎo)管患者均發(fā)生感染。沒有前肘套管部位感染。通過更換接入線和靜脈內(nèi)抗生素治療感染。一名患者在插入鎖骨下靜脈導(dǎo)管期間發(fā)生氣胸，并自動消退。在一名患者中觀察到彌散性血管內(nèi)凝血，并成功地用新鮮的冷凍血漿和血小板治療。血清學(xué)檢查沒有證據(jù)表明乙型或丙型肝炎或艾滋病毒傳播。對補充液沒有過敏或發(fā)熱反應(yīng)，也沒有出血或血栓形成發(fā)作。

所有低血壓反應(yīng)均發(fā)生在CS-3000 Plus 機上，半數(shù)病例的置換液為5%HSA。0.5%的手術(shù)記錄到低血壓伴血管迷走神經(jīng)性暈厥。這些反應(yīng)是通過停止血漿置換和輸注生理鹽水來控制的。在1.1%的手術(shù)中觀察到靜脈痙攣，并延長血漿置換的持續(xù)時間。枸櫞酸鹽中毒以惡心和嘔吐的形式出現(xiàn)在0.2%的手術(shù)中，并通過停止球體和使用止吐藥來治療。驚恐發(fā)作和動靜脈瘺狹窄各發(fā)生一次，延長了手術(shù)時間。在3.6%的手術(shù)中觀察到輕度并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是輕度檸檬酸中毒（無癥狀低鈣血癥、感覺異常、抽筋）和無癥狀貧血。其次是無癥狀性凝血病，在0.3%的手術(shù)中觀察到血小板減少，短暫性中性粒細胞減少和寒戰(zhàn)各發(fā)生一次。

3 討論

治療性血漿置換術(shù)的死亡率估計為萬分之三，筆者的數(shù)據(jù)不允許修改這一數(shù)字。然而，應(yīng)注意的是，在研究期間，對所有適應(yīng)證進行了4 000 次血漿置換，沒有任何死亡。嚴重的并發(fā)癥確實發(fā)生了，除了一個例外，都與靜脈導(dǎo)管的使用有關(guān)。所有感染和敗血癥的發(fā)作都與長靜脈通路有關(guān)，似乎與通路本身有關(guān)，而不是血漿置換。少數(shù)獲得性敗血癥的患者不允許按年齡、性別或疾病進一步分層。

文獻中報道的某些危及生命的并發(fā)癥［7］，如心律失常和心臟停搏、呼吸停止、癲癇、過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)、出血和血栓發(fā)作以及液體失衡，在筆者研究的系列中沒有發(fā)生。前三種并發(fā)癥可能與抗凝劑輸注率和/或容量過大有關(guān)。很可能因為抗凝劑輸注率維持在推薦的1.0～1.8 mg/（min·kg）的范圍內(nèi)。據(jù)報道：輸注5%HSA 后，過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率為6 600 次輸液中的一次。這些反應(yīng)歸因于抗體與改變的白蛋白、非人血白蛋白（如IgA 和XI1 因子片段）的相互作用，以及批次被細菌或熱源污染。沒有觀察到并發(fā)癥，筆者研究的系列還不足以得出有意義的結(jié)論。

出血性和血栓性并發(fā)癥分別由凝血因子和抗血栓因子的過度清除引起。建議的最大容積為12.5 升，高于筆者研究平均的8.8 升，這可能是沒有發(fā)生這些并發(fā)癥的原因。據(jù)報道，不同機構(gòu)的機器故障率為1% 至10%。原因包括塑料制品失效、旋轉(zhuǎn)密封、滾柱泵、離心失敗、正負壓失效等，本系列產(chǎn)品的失效率低于其它系列產(chǎn)品。

輕度和中度并發(fā)癥是造成不良反應(yīng)的主要原因。這些歸因于使用血漿作為替代液，使用檸檬酸鹽-葡萄糖作為抗凝劑。低血壓僅在CS-3000 Plus 機器上發(fā)生。這可能與血管內(nèi)體積收縮有關(guān)，因為此設(shè)備需要手動設(shè)置液體置換的速率和體積。檸檬酸鹽介導(dǎo)的低血鈣癥繼發(fā)的檸檬酸鹽毒性的發(fā)生，也主要發(fā)生在CS-3000 Plus 機器上，可以用這個機制來解釋，因為使用該機器時，ACD 輸注率也必須手動計算。

兩名CIDP 患者平均接受99 次治療，記錄了正常紅細胞、正常紅細胞類型的癥狀性貧血。這種貧血可能是他們慢性病的結(jié)果，而不是血漿置換，因為沒有溶血的證據(jù)（通常解釋為血漿球引起的貧血）。血漿置換是一種安全的方法，可用于在患者量大的專業(yè)病房治療適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)疾病。與手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率的主要風(fēng)險是長靜脈感染引起的敗血癥，這與血漿置換機制本身無關(guān)，對靜脈通路和部位的細致管理應(yīng)該是降低這種治療方式的發(fā)病率的努力的重點。