基于CA簽名的住院病歷無紙化實踐與探討

【摘要】住院病歷無紙化管理是醫療機構管理改革的必然趨勢，直接關系著醫院病案管理質量。數字證書認證簽名技術（簡稱CA簽名）的發展為創建住院病歷無紙化管理新模式提供了信息化保障。

【關鍵詞】CA簽名;住院病歷無紙化;實踐與探討

隨著信息化技術的進步、“互聯網+醫療健康”、“資源節約型，環境友好型”醫院建設的要求，住院病歷無紙化管理已成必然趨勢。近年來，我國一直鼓勵醫院住院病歷無紙化管理建設，推行電子病歷管理。

保證醫護人員電子簽名及患者電子簽名合法、有效、安全，是推行醫院住院病歷無紙化的重要前提條件。國衛辦醫發〔2017〕8號文明確，自2017年4月1日起正式施行《電子病歷應用管理規范（試行）》，肯定了電子簽名的法律效力，為住院病歷無紙化的實行提供了法律支持。數字證書認證簽名技術（簡稱CA簽名）應運而生，為住院病歷無紙化管理新模式提供了信息化保障，使住院病歷無紙化成為可能。

一、住院病歷無紙化推行的必要性

1.節約管理及運營成本。

追蹤患者的住院全程可發現，從住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、各類告知書及知情同意書到護理記錄、各類檢查報告單直到出院記錄，每位患者均有幾十頁紙質病歷，而紙質病歷的保存及借調需要耗費大量的人力、空間及時間。而住院病歷無紙化的推行，可有效減少由此產生的管理及運營成本。某研究表明，以每年出院患者3.6萬人、編制床位750張的專科醫院為例，住院病歷無紙化推行后每年可節約成本近百萬元。此外，住院病歷無紙化的推行可以解決紙質病歷歸檔耗費大、保存時效較短、保存所需空間較大、借閱困難等問題，也降低了醫院的管理成本。

2.減少醫療糾紛，住院病歷安全性得到保障。

住院病歷無紙化的推行對病歷管理提出新的要求，勢必伴隨著病歷書寫流程的重新梳理。紙質病歷普遍存在字跡潦草的問題，此外，人工書寫病歷難以避免出現書寫遺漏或記錄錯誤的現象，從而無法確保準確、全程記錄患者的就醫過程。而由此引發的醫療糾紛，醫療機構也難辭其咎。住院病歷無紙化的推行，依托信息化的手段，可有效的避免此類問題的產生，為病歷的規范化管理提供了可能。病歷無紙化的推行也可以有效避免火災、水災帶來的紙質病歷損失。同時，CA簽名和信息化加密技術也為病歷保存的安全性、機密性更添一層保障。

3.實現病歷規范化管理，提高醫院病案管理質量。

紙質病歷質控實施難度大、花費時間長、效率低一直是病案規范化管理的難點所在。而無紙化病歷的推行，可在較短時間內實現全院住院病歷的整體情況把控，并能夠準確的實現目標科室或目標病種的專項質控，有效規范醫務人員的診療行為，提高醫院病案管理質量。

4.實現住院病歷標準化，促成醫療機構內、區域內醫療信息共享。

紙質病歷辨認、整合較為困難，醫療機構實現信息共享需要耗費巨大的人、才、物成本及時間成本，區域間構建醫療信息共享網、隨時隨地調用信息的可能性微乎其微。住院病歷無紙化的推行，可方便醫療機構內各醫務人員迅速檢索患者住院信息，短時間內了解患者住院情況。此外，為區域內實現信息共享網絡的構建，促成醫療信息共享提供可能。各醫療機構也可迅速調集整合所需信息，為醫療機構的科研及教學提供原始數據，促進醫療機構科研及教學事業的發展。

二、住院病歷無紙化推行過程中存在的問題及解決途徑

1. CA簽名、疾病名稱、編碼填寫等不規范，影響住院病歷法律效力。醫療機構需要建立統一標準，完善相關規章制度，對CA簽名、疾病名稱及編碼等的填寫進行嚴格、規范的管控，確保住院電子病歷的法律效力[4]。同時，可借鑒國內外先進經驗，結合我國醫療機構特色，構建符合我國國情的住院病歷信息庫，從而實現醫療信息共享。

2.在住院病歷無紙化推行，部分檢查設備無標準接口，無法實現信息自動化。因此，需要安排專人進行掃描歸檔，或購置相應設施實現通信接口的轉換，從而達到住院病歷全程電子化。

3.住院病歷歸檔的及時性、病歷保存的安全性及保密性是住院病歷無紙化推行過程中最關鍵部分。醫療機構需要建立相關規章制度，確保住院病歷能夠及時歸檔。與此同時，應加強住院病歷信息化建設，從技術層面確保住院病歷的安全性及保密性。

參考文獻

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[3]劉子國， 梁付奎， 徐月偉. 電子病歷無紙化歸檔系統的應用價值[J]. 電子技術與軟件工程， 2019， 153（07）：170.

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【作者簡介】 張靜平（1995- ），女，安徽宿州人。主要研究方向：衛生事業管理，慢性病流行病學。