單純穿刺定位在胸腔鏡肺磨玻璃結節切除術中的應用

葉文勝 黃日勝

隨著人們健康意識的增強和CT檢查的普及，近年來肺部結節的檢出率逐年上升，其中以肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）尤為多見。研究報道，對于持續存在的肺GGN，其中約75%最終被證實為早期腺癌[1]。由于在胸部CT影像上以GGN為表現的早期肺癌患者術后5年生存率接近100%，故首選治療方法是在胸腔鏡輔助下完整、精確地切除病灶。但術中解剖標志定位肺GGN成功率不高，以Hook-wire為代表的各種定位方式也存在種種不足，術中如何準確定位肺GGN予以精確切除并盡量多的保留正常肺組織，仍然困擾著廣大胸外科醫師。為進一步簡化操作流程，提高肺GGN切除的精確度，近年來筆者對部分合適病例在胸腔鏡肺GGN切除術中采用單純穿刺定位的方法取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年9月至2019年10月溫州市中心醫院行胸腔鏡肺GGN切除術患者26例共28個肺部 GGN，其中男 11 例，女 15 例，年齡 26～75（48.12±13.50）歲；結節直徑 5.0～18.0（9.82±3.36）mm；其中單發結節24例，同側肺內2個結節2例；單純GGN 11個，混合GGN 17個；結節位于上肺葉16個，位于中肺葉2個，位于下肺葉10個。納入標準：結節均位于肺外周，直徑均＜20.0 mm，結節距離臟層胸膜＞5.0 mm且無胸膜牽拉、凹陷改變，無明顯的心肺、肝腎功能障礙，無明顯手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 術前在患者胸部CT圖像上選好穿刺點，該點為肺GGN附近壁層胸膜處，避開肋骨、肺葉間裂及肋間血管等組織，并選好進入的肋間。測量出此點與胸骨正中線處或后正中線處（后棘突連線上）的垂直距離、經皮膚垂直進針深度及結節距離胸膜的最近距離。測量數據記錄保存。雙腔氣管插管全身麻醉完成后，根據術前定位相關數據，用記號筆標記好擬穿刺定位點相對應的皮膚處。若穿刺點位于前胸壁或側胸壁，可先呈平臥位，局部皮膚消毒后囑麻醉醫師鼓肺（模擬患者CT檢查時的深吸氣動作），用12號注射器針頭垂直進針，以剛刺破臟層胸膜為宜，不能穿到結節內。若穿刺點位于后胸壁，則可讓患者暫時呈俯臥位或換側臥位后再行穿刺，定位原理同上。

1.2.2 手術方法 擺好手術體位，常規消毒、鋪巾，于患側腋前線第4或第5肋間作一3 cm左右長切口，逐層切開進胸，置入胸腔鏡可觀察到肺組織表面有一出血點即為要找的結節附近胸膜位置。若肺表面穿刺出血點不明顯，必要時可在胸腔內倒入適量0.9%氯化鈉溶液，囑麻醉醫師鼓肺，在肺表面漏氣處即為穿刺點。找到定位點后可用電鉤或電刀在相應肺表面燒灼標記。判斷需要切除肺部結節所在肺組織的范圍，使用腔鏡用直線型切割閉合器楔形切除病灶，保證切緣距離結節＞2 cm。切除后置入一次性標本取物袋，取出切除的病變組織，并觀察結節離切緣的距離，送快速冷凍切片檢查。若病理報告為浸潤性癌，則加做肺葉切除術+淋巴結清掃術。

2 結果

所有患者術中均一次性成功定位肺GGN并順利切除，其中有2例患者因首次切除的標本切緣距結節均約1 cm，再予以擴大楔形切除以保證切緣足夠距離。所有結節均獲得明確的病理學診斷，術后病理報告：不典型腺瘤樣增生5個，原位腺癌6個，微浸潤腺癌12個，浸潤性腺癌2個，炎性病變3個。所有患者均在胸腔鏡下順利完成手術，均無中轉開胸。穿刺定位中，所有患者均未出現肋間血管損傷和膈肌損傷，未傷及心臟和胸腔內大血管。其中1例患者穿刺定位后氣管插管的管腔內流出約20 ml血液，后經切除肺GGN和吸盡管腔內血液后未再出血，術后未出現咯血，影像學檢查未提示明顯肺部實變。所有患者術后恢復良好，無嚴重并發癥，均順利出院。

3 討論

電視胸腔鏡手術是治療肺GGN的主要方法。在沒有其他術前定位措施的幫助下，在胸腔鏡下結節的位置往往只能根據術前胸部CT檢查大致定位，因部分結節體積小、實性成分少、距離胸膜較遠且單肺通氣后肺組織萎陷造成解剖位置改變，即使伸入手指觸摸協助探查亦難找到結節。對初次定位失敗的病例，不得不擴大切除所在結節的肺組織，甚至改為肺葉切除可能，導致健康的肺組織切除過多、增加手術時間及手術費用等后果。因此，精準定位并切除結節在微創及外科快速康復[2]理念越來越重視的今天顯得尤為重要。

目前國內外對于肺GGN的定位報道較多、研究較為成熟的是術前在CT引導下行Hook-wire[3]和微彈簧圈[4]定位，其共同原理是術前先在CT引導下經胸壁穿刺置入金屬標志物于擬切除的肺GGN旁肺組織，術中根據標志物的位置確定結節所在肺組織的切除范圍。此類定位方法操作相對簡單、不依賴特殊設備及成功率較高，但存在一些缺點，如費用大、術前準備過程復雜、需要多部門的協調配合、耗費時間長及需長時間暴露在放射線下等；另外標志物移位脫落造成定位失敗率達3.5%～3.8%[5]，并且存在并發癥風險如氣胸、血胸、咯血、胸壁血腫等；更有甚者，若患者術前定位后在等待手術過程中出現心腦血管疾病等意外情況不宜馬上進行手術者，只能暫時讓標志物留于體內，給臨床處理帶來困難，故此類定位技術的應用受到一定的限制。其他定位技術如染料標記、放射對比劑與放射核素、術中超聲定位、觸覺壓力感應定位[6]及電磁導航支氣管鏡檢查[7]等，因為術前準備復雜、設備要求高、失敗率較高等因素，均制約其進一步應用。

術中采用單純穿刺定位肺GGN，具有以下優勢：（1）不需影像科配合減少人力成本；（2）不增加患者痛苦及心理負擔；（3）避免多次CT檢查，減少放射線暴露；（4）減輕患者經濟負擔；（5）避免術前穿刺定位引發的氣胸、血胸等并發癥；（6）可以對多處結節進行定位；（7）操作相對簡單、易行，定位耗時短，若術中穿刺定位過程中出現肋間血管損傷等可以及時處理。然而此種定位方法應用過程中也存在以下可能的缺點及風險：（1）結節位置易受到呼吸、體位的影響導致定位偏差，本組病例中有2例患者切下的結節距離切緣不足2 cm系考慮受到體位或呼吸的影響；（2）對于一些特定部位，比如受到肩胛骨阻擋處、女性乳腺組織分布處、靠近膈肌附近、肺裂附近、心臟和大血管附近等部位，穿刺定位存在困難及有損傷臨近器官的風險。

筆者的體會是：此種定位方法適用于位于肺外周且未被肩胛骨等障礙物完全阻擋處，不太適用于一些完全被肩胛骨或乳腺所阻擋、過于靠近膈肌附近、肺裂處、跟心臟及大血管過近等部位的肺GGN。但是對于上述妨礙定位結節的情況，可以嘗試避開阻擋物及盡量遠離心臟、大血管等重要組織，在結節相鄰的肺組織表面穿刺標記協助定位；再根據術前胸部CT圖像計算出穿刺點與結節的相對距離及相對位置予以切除結節；另外對于臨近心臟及大血管附近的結節，其穿刺定位風險相對較高，可以采用進胸后在胸腔鏡直視下，根據術前定位先用注射器針頭緩慢進針刺破壁層胸膜即停止前進并稍退回針頭至壁層胸膜下方，然后囑麻醉醫師鼓肺至模擬患者行胸部CT檢查時的深吸氣動作狀態，再進針少許，刺破臟層胸膜即可定位。

目前已經報道的各種肺GGN定位方法均存在一定的缺陷和不足，簡便、準確、經濟的定位方法仍是胸外科醫師的研究熱點和探索方向。本文中的單純穿刺定位雖然存在一些特殊部位定位難度稍大，但其具有安全、定位準確及經濟等優點，值得臨床上廣泛推廣應用。