選擇性綠激光汽化術與等離子電切術治療良性前列腺增生癥的療效比較

毛金水 王穎斌 鄭燕軍

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常見的良性疾病，經藥物治療無效或出現并發癥時，手術治療是目前最有效的方法。電切術是治療BPH的金標準，但是術后易發生出血、電切綜合征等并發癥。近年來，各類激光療法飛速發展，有學者認為不久將會替代電切術成為金標準。本研究對選擇性綠激光汽化術與等離子電切術治療BPH的療效及安全性進行觀察與比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2020年5月在衢州市中醫醫院接受手術治療的BPH患者179例，其中采取選擇性綠激光汽化術86例（激光組），等離子電切術93例（電切組）。激光組年齡（72.0±6.4）歲；前列腺重量（57.6±2.3）g；合并膀胱結石11例，尿潴留24例，腹股溝疝3例，血尿1例；最大尿流率（5.2±1.2）ml/s；國際前列腺癥狀評分法（I-PSS）評分（26.4±2.3）分；生活質量評分表（QOL）評分（5.1±0.3）分。電切組年齡（70.0±7.1）歲；前列腺重量（56.1±3.3）g；合并膀胱結石14例，尿潴留27例，腹股溝疝2例，血尿 3例；最大尿流率（5.4±1.1）ml/s；I-PSS 評分（25.5±2.6）分；QOL 評分（5.3±0.4）分。兩組患者年齡、前列腺重量、合并癥比例、最大尿流率、I-PSS評分、QOL評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：經彩超評估前列腺重量為30～80 g；（2）前列腺特異性抗原（PSA）＜4 μg/L。排除前列腺癌和神經源性膀胱患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前行常規膀胱鏡檢查，觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口、膀胱情況。兩組患者手術由同一位醫生進行操作。在蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，取截石位，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，壓力為60 cmH2O。對于合并膀胱結石者，先用鈥激光處理結石；對于合并腹股溝疝者，先行疝無張力修補術。（1）激光組：使用國產160 W綠激光手術系統（汽化功率160 W，電凝功率30 W，側出光纖，北京瑞爾通激光科技有限公司），在綠激光專用膀胱鏡（F23，德國Wolf公司）直視下進入光纖，先將汽化功率調至80 W，將前列腺表面血管作汽化止血處理，再將汽化功率上調至160 W，光纖距離前列腺組織約3 mm，至膀胱頸部5～7點到精阜，轉動光纖以涮油漆樣動作勻速汽化，深度達前列腺包膜；再以同樣的方式汽化兩側葉和頂葉；將汽化功率下調至80 W，修整膀胱頸，創面止血。術后留置F20三腔氣囊導尿管，氣囊注水20 ml。術后持續0.9%氯化鈉溶液沖洗1 d，第2天拔除導尿管出院。（2）電切組：使用奧林巴斯F27電切鏡，從前列腺中葉、兩側葉再到前葉逐層電切至前列腺包膜，最后修整頸部，創面徹底止血。術后留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊注射0.9%氯化鈉注射液40 ml。術后持續0.9%氯化鈉溶液沖洗3～5 d，1周拔除導尿管出院。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術時間、Hb下降量、沖洗液量、留置導尿管時間、住院時間、住院費用、術后并發癥（如尿道狹窄、明顯出血等）、術后3個月I-PSS評分等指標。其中I-PSS評分用于評估前列腺癥狀，總分0～35分，評分越高表示前列腺癥狀越明顯。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 激光組手術時間為（63.0±8.1）min，明顯長于電切組的（36.0±5.6）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；Hb下降量、沖洗液量分別為（8.3±6.1）g/L、（3.1±0.8）L，分別低于電切組的（24.5±11.2）g/L、（28.0±3.6）L，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。

2.2 兩組患者留置導尿管時間、住院時間及住院費用比較 激光組留置導尿管時間、術后住院時間分別為（1.02±0.04）、（2.02±0.07）d，分別短于電切組的（7.15±0.08）、（8.03±0.06）d，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；住院費用為（2.51±0.13）萬元，高于電切組的（1.24±0.16）萬元，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥及I-PSS評分比較 術后隨訪3～12個月，患者排尿均順暢，無尿潴留、尿失禁、膀胱頸攣縮發生。激光組術后并發癥發生率為1.1%（1/86），明顯低于電切組的13.9%（13/93），差異有統計學意義（P＜0.05）；激光組與電切組術后3個月I-PSS評分分別為（6.84±0.95）、（6.78±0.89）分，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

BPH是老年男性最常見的疾病，一般采取藥物治療或手術治療；對于合并膀胱結石、腹股溝疝、輸尿管腎積水、反復尿路感染、尿潴留患者以及藥物治療效果不佳者，手術治療是最理想的方法。上世紀80年代，前列腺電切術進入中國，因其較開放手術創傷小、恢復快、并發癥少等特點，迅速得到推廣發展，到目前為止仍是治療BPH的金標準[1-2]。然而，電切術后易發生出血、電切綜合征等并發癥。近年來，激光療法開始興起。波長1 064 nm的Nd：YAG激光穿過三硼酸鋰晶體后轉化為波長532 nm的綠色可見光，即綠激光。它對紅色有光選作用，能迅速吸收含Hb的組織，快速封閉血管，減少腺體出血；同時每1次激光汽化的滲透深度僅800μm，不易傷害正常組織，而且術中不吸收水，也不會導致水中毒。綠激光有一個特點，Hb含量越高則汽化效率越高，因前列腺包膜以纖維組織為主，Hb含量低，汽化效果差，故可以判斷是否接近包膜[3]。

臨床上最早使用綠激光的是Malek等[4]（1996年），使用的是60 W綠激光，但汽化效果差。此后出現了各種功率升級的綠激光，現在最新推出的是180 W，具有微創、安全、易學等特點，本院使用的是160 W綠激光。研究表明，對于體積＜80 ml的增生前列腺，綠激光汽化組術中出血量、住院時間、并發癥等方面均優于常規電切組[5-8]。從本研究數據來看，綠激光組在Hb下降量、留置導尿時間、沖洗液量、術后住院時間、術后并發癥等方面均好于電切組，但在手術時間、住院費用方面較電切組差，而術后3個月I-PSS評分比較差異無統計學意義。從住院時間、并發癥、留置導尿方面考慮，選擇性綠激光汽化術更有優勢，特別是對于那些年齡大而不耐受麻醉或需口服抗凝藥物的患者，無需停用抗凝藥物，在局麻下即可進行手術。

本研究激光組有1例患者術后18 d出現明顯血尿，考慮與術后半個月開始騎自行車以及結痂脫落有關，予以非那雄胺片口服后緩解。

筆者總結了選擇性綠激光汽化術的臨床經驗及注意事項：（1）對于前列腺重量＞80 g患者，綠激光側出光纖汽化時間長，效率低，建議采取電切+汽化或激光剜除術；（2）由于汽化無組織保留，無法送病理檢查，因此對于前列腺特異性抗原＞4μg/L或肛門指檢觸及結節者，術前進行MRI檢查，必要穿刺活檢排除前列腺癌；（3）術前常規尿動力學檢查評估膀胱收縮力及尿道阻力情況，避免術后效果不佳，減少不必要的醫療糾紛；（4）手術開始時先用低功率汽化封閉前列腺表面血管及標記前列腺尖部，以減少出血，避免外括約肌損傷。

綜上所述，相較于等離子電切術，選擇性綠激光汽化術治療BPH術后并發癥少、留置導尿及住院時間短，療效相當。目前歐洲泌尿外科學會和美國泌尿外科學會已經推薦綠激光替代電切[1，9]。