原發(fā)性膜性腎病的診治進展

童孟立

膜性腎病是成人腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）的主要病因之一，近年來我國膜性腎病的發(fā)病率顯著上升，而其他類型腎小球疾病的發(fā)病率保持穩(wěn)定[1]。膜性腎病是一種腎小球疾病，具有上皮下免疫復合物沉積和腎小球基底膜增厚的特征性組織病理學特征，但其確切的機制尚不完全清楚。其發(fā)病率約為每年每100 000人中有1.2人，男女比約為2∶1[2]。約75%的膜性腎病病因不明，稱為特發(fā)性膜性腎病，但目前更多的將其稱為原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephropathy，PMN）。其余與自身免疫性疾病、感染、藥物、惡性腫瘤等相關的膜性腎病，稱為繼發(fā)性膜性腎病。對于繼發(fā)性膜性腎病，通過停止使用誘發(fā)藥物或對基礎疾病進行有效治療通常可以改善腎病綜合征。然而在PMN患者中，約三分之一的患者NS可自發(fā)緩解，在那些持續(xù)性NS的患者中，大約二分之一患者在10年內會發(fā)展成終末期腎功能衰竭。隨著腎小球基底膜足細胞足突上或附近的內源性抗原磷脂酶A2受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）、1 型 血 小 板 反 應 蛋 白 7A 域（thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A）、外泌素（exostosin，EXT）以及神經表皮生長因子樣1蛋白（neural epidermal growth factor-like 1 protein，NELL-1）的逐步發(fā)現，人類對PMN的認知和診治能力不斷突破。本文對PMN診斷、治療等方面的進展作一述評。

1 PMN的診斷

1.1 腎臟活檢 腎臟活檢通常被認為是診斷腎小球疾病的金標準。一般情況下，PMN的診斷金標準也主要依靠腎臟活檢，其特征為免疫復合物及補體成分在腎小球上皮下沉積，導致基底膜增厚和足細胞足突消失。PMN的免疫熒光特點是免疫球蛋白和補體在毛細血管壁彌散性細顆粒狀沉積，其中，免疫球蛋白IgG和補體3最常見且染色最深[3]。在光鏡下，其病理表現主要為腎小球基底膜增厚，早期可見系膜細胞輕度增生，后期系膜基質逐漸增多，出現腎小球硬化，彌散性毛細血管壁增厚。

1.2 排除繼發(fā)性膜性腎病 診斷PMN需要首先排除繼發(fā)性膜性腎病。據報道，自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等）、感染（如乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎等）、惡性腫瘤（如肺癌、前列腺癌和血液惡性腫瘤等）以及藥物是導致繼發(fā)性膜性腎病的主要原因[4]。臨床上可通過詳細的病史，例如明確患者用藥史、感染史、自身免疫性疾病或癌癥史，以及聯合體格檢查、實驗室分析和影像學檢查來排除繼發(fā)性膜性腎病；同時可完成對患者相關的疾病評估，但是在診斷時未發(fā)現繼發(fā)性疾病并不能排除其處于潛伏期，因其可在病程的后期顯現。

1.3 抗PLA2R抗體（anti phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-Ab）在PMN診斷中的應用 在某些情況下，治療可以在沒有腎臟活檢確診的情況下進行。PLA2R-Ab的發(fā)現對診斷和指導治療PMN而言具有十分重要的意義。作為一種新型足細胞抗原相對應的特異性抗體，PLA2R-Ab可以高度準確診斷PMN且沒有腎臟活檢的相關風險（包括所取組織量不足無法確診、疼痛及出血等），約70%的PMN患者靶抗原為PLA2R[5-6]，50%～80%的PMN患者PLA2R-Ab呈陽性[7]，在包括710例PMN患者和 1 502例對照的9項研究Meta分析中，PLA2R-Ab試驗陽性對PMN診斷的靈敏度為0.78，特異度為0.99[8]。有研究也證實了其與腎臟活檢診斷準確性相當，靈敏度為 0.64，特異度為 0.99[9]；也有研究表明在PLA2R-Ab陽性且eGFR正常的患者中，腎臟活檢不會改變PMN的診斷[10]。另有研究發(fā)現18.9%（7/37）的Ⅴ型狼瘡性腎炎患者血清PLA2R-Ab和腎組織PLA2R同時陽性，說明PLA2R陽性不是 PMN的特異性標志物[11]。此外，文獻報道PLA2R陽性繼發(fā)性膜性腎病包括結節(jié)病（61%）、腫瘤（25%）相關，散在個例報道如與藥物相關（NSAIDs相關膜性腎病）等[12-13]。總體來說，PLA2RAb是一個可以以高準確度診斷PMN的指標，與腎臟活檢相比，更加安全與便捷。

1.3.1 PLA2R-Ab的檢測方法 血清中PLA2R的檢測方法以免疫印跡法最為敏感，但目前不能商業(yè)化應用；免疫熒光試驗（immunofluorescence test，IFT）和ELISA 檢測更為常用，且IFT比ELISA檢測更敏感。根據相關研究報道，IFT結果報告形式一般為陰性或陽性，而另一些機構會根據稀釋度提供半定量評分（+/-，1/10等）；ELISA檢測結果表現為滴度，其最低臨界值為14 RU/ml，而2～14 RU/ml之間的值不確定，故IFT復檢可能顯示為陽性。在PMN患者中，有時臨床會無法檢測到PLA2R-Ab，可能的原因如下：（1）在收集血清樣本時，雖然患者仍存在蛋白尿表現，但其已經自發(fā)或通過免疫抑制治療進入免疫緩解狀態(tài)[14]；（2）未進行連續(xù)測量，血清PLA2R-Ab可能在病程早期呈假陰性，后期發(fā)生血清轉化[15]；（3）非PLA2R相關膜性腎病（THSD7A 相關膜性腎病或其他未知的抗體）。

1.3.2 PLA2R-Ab與腎臟活檢的關系 若PLA2R-Ab陽性的患者在腎功能正常時（特別是eGFR正常時），無需進行腎臟活檢，只有在以下情況時，我們需要對PLA2RAb陽性的患者進行腎臟活檢：（1）考慮免疫抑制治療時；（2）無法解釋的eGFR快速惡化；（3）不尋常的臨床過程；（4）血清學異常，尤其是抗核抗體陽性；（5）對免疫抑制治療無反應+持續(xù)進展的腎損傷（eGFR降低）或者是盡管PLA2R-Ab消失，但腎病綜合征持續(xù)存在。另有研究報道指出PLA2R-Ab陰性患者也應進行腎臟活檢，并對腎小球組織進行PLA2R抗原染色，有助于識別PLA2R-Ab相關的膜性腎病患者[16]。有觀點認為這可能出現于早期抗體滴度較低從而使IFT與ELISA檢查假陰性的患者，通過長期的隨訪可能會再次檢測到。對于腎功能嚴重受損的患者，腎臟活檢可以排除PLA2R-Ab陽性患者其他伴隨的并發(fā)癥過程，估計慢性纖維化的程度以提供更多的信息指導治療，但是臨床醫(yī)師仍需考慮相關腎臟活檢的風險，予以個性化治療。

1.3.3 PLA2R-Ab與評估病情和指導治療 在評估和指導治療方面，PLA2R-Ab相關的膜性腎病患者需每隔3～6個月測量1次PLA2R-Ab，均使用IFT或ELISA法，若PLA2R-Ab消失，提示緩解；而抗體水平高的（＞150 RU/ml）患者需短期內復查，同樣需使用IFT或ELISA；若治療3～6個月后持續(xù)存在PLA2R-Ab，則提示疾病處于持續(xù)活動狀態(tài)，需重新考慮治療。基線PLA2R-Ab水平可用于評估預后，一項前瞻性多中心研究顯示納入研究時PLA2R-Ab較低的患者于 12個月后達到了蛋白尿緩解，而PLA2R-Ab水平是緩解蛋白尿的獨立預測指標[17]，PLA2R-Ab高滴度與PMN患者預后不良有關[18]；相反，較低的PLA2R-Ab水平則預示隨后的自發(fā)緩解。幾項研究表明，移植前檢測PLA2RAb水平可能有助于預測疾病復發(fā)，移植后檢測其滴度對復發(fā)及進展風險的評估、指導治療和療效監(jiān)測具有一定的臨床意義[19-20]。PLA2R-Ab鑒別移植后復發(fā)性和新發(fā)MN的靈敏度為0.83，特異度為0.90[19]。

1.4 THSD7A在PMN診斷中的應用 3%～5%PMN患者的靶抗原為THSD7A[5-6]，其被描述為該疾病自身抗體的第二個靶抗原。有研究表明，THSD7A相關的PMN患者更容易發(fā)生惡性腫瘤，兩者間有一定相關性[21]。但另有研究提示THSD7A抗體滴度與蛋白尿水平無關，并且無法預測疾病的緩解與反應[22]。總體來說目前THSD7A在PMN診斷中的應用報道不多，證據不足，診斷價值較低，需要進行更大規(guī)模的隊列研究及更長時間的隨訪來驗證兩者的關系。

1.5 其他診斷相關 目前也有研究發(fā)現，PMN患者存在PLA2R-Ab與THSD7A-Ab的雙重表達[23]。但是，仍有部分PMN患者兩種抗體均不表達。研究發(fā)現，這部分患者中存在外泌素1（exostosin 1，EXT1）和EXT2蛋白的表達[24]。而NELL-1相關膜性腎病占PLA2R陰性PMN的5%～25%[25]。同時在膜性腎病病例中，觀察腎臟活檢患者中的IgG亞類也很重要，IgG亞型有助于PMN與繼發(fā)性膜性腎病的鑒別，IgG4是PMN中主要的沉積亞類，而在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性腫瘤相關的繼發(fā)性膜性腎病中，IgG1和IgG2是主要的亞類[26]。另外，有文獻指出IgG、IgM、IgA、補體3和補體1q的共存對于繼發(fā)性MN具有特異性[27]。

2 PMN的治療

2.1 支持治療 所有伴有蛋白尿的PMN患者一經確診，均應進行最佳的支持治療，包括控制血壓、減輕水腫、減少心血管事件及抗凝治療等。對于癥狀輕微但腎功能正常的患者，在最大限度地治療蛋白尿、高血壓和高脂血癥的同時，延遲免疫治療3年是可以接受的[28]。血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB）可以通過降低系統(tǒng)血壓和選擇性地擴張腎臟出球小動脈，減少蛋白尿的排出，優(yōu)于其他降壓藥物，被推薦用于膜性腎病患者。NS患者普遍存在高脂血癥，對于這種高脂血癥主要治療藥物是他汀類藥物。膜性腎病患者與其他腎小球疾病相比，血栓發(fā)生率及發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險較高，約有7%的膜性腎病患者有明顯的靜脈血栓栓塞事件[29]。故有下列情況的患者建議預防性抗凝治療，包括血清白蛋白降低（＜2～2.5 g/dl）和下列任何一項：尿蛋白＞10 g/d、BMI＞35、有血栓栓塞遺傳傾向、心力衰竭紐約心臟病學會（Newyork Heart Association，NYHA）分級Ⅲ或Ⅳ類、近期的矯形和腹部手術、長期制動等。長期使用類固醇會增加血栓形成的風險；因此開始使用潑尼松進行治療的患者不應忽略抗凝治療。

膜性腎病、蛋白尿＜3.5 g/d、eGFR＞60 ml/min/1.73 m2的患者不需要免疫抑制治療。許多膜性腎病患者的預后良好，多達40%及更多的患者可以自發(fā)緩解，如果不存在危險因素且無明顯的 NS并發(fā)癥（例如急性腎損傷、感染、血栓栓塞等），那么使用免疫抑制療法幾乎沒有好處且會增加風險。免疫抑制治療應僅限于有進行性腎損傷風險的患者。其使用臨床和實驗室標準評估膜性腎病患者腎功能進行性喪失的風險，其中達到中度風險的患者可以考慮繼續(xù)觀察或利妥昔單抗或免疫抑制劑-鈣調神經磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs）治療，包括以下指標：（1）eGFR 正常，蛋白尿＞4 g/d，ACEI/ARB藥物保守治療6個月后下降≤50%；（2）PLA2R-Ab＜50 RU/ml；（3）輕度低分子量蛋白尿；（4）尿中免疫球蛋白 G（immunoglobulin G in urine，UIgG）＜250 mg/d；（5）選擇性（蛋白尿）指數＜0.15。

2.2 類固醇激素 類固醇激素單獨使用目前存在著爭議。隨機對照試驗表明口服類固醇單藥治療PMN患者并不優(yōu)于對癥支持治療[30]。然而，有研究表明，與支持療法相比，類固醇激素單一療法（口服潑尼松龍 40～60 mg/d，然后劑量遞減≥4周）與更好的腎存活明顯相關[31]。

2.3 免疫抑制劑-烷化劑聯合類固醇激素 烷化劑是目前唯一被證明可有效預防終末期腎臟疾病或死亡的藥物[32]。常用的烷化劑包括環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥。研究表明，對比苯丁酸氮芥，環(huán)磷酰胺的不良反應更少，但證據并不充分[33]。根據最新指南，環(huán)磷酰胺常用治療方法分為周期性療法 [甲基潑尼松龍在第1、3、5月開始的 3 d連續(xù)靜脈注射1 g/d；潑尼松在第1、3、5月0.5 mg/（kg·d）；環(huán)磷酰胺在第2、4、6月2.5 mg/（kg·d）]。持續(xù)性療法 [甲基潑尼松龍在第1、3、5月開始的3 d連續(xù)靜脈注射1 g/d；潑尼松0.5 mg/（kg·d），1次/2 d，并且劑量逐漸減少，持續(xù)6個月；環(huán)磷酰胺1.5 mg/（kg·d）持續(xù)6個月]。上述療法既往稱為改良Ponticelli方案以治療PMN患者，可達到緩解蛋白尿和保護腎功能的作用。盡管烷化劑取得了良好的效果，但也存在許多潛在的不良反應，短期的影響包括骨髓抑制、白細胞減少、出血性膀胱炎、胃腸道反應如惡心、厭食和肝功能障礙以及長期使用導致性腺功能障礙、癌癥風險增加等[34-35]。

2.4 免疫抑制劑-CNIs 目前使用的CNIs主要包括他克莫司和環(huán)孢霉素，其主要通過抑制鈣調神經磷酸酶活性起作用。在膜性腎病常用的治療方案中，根據最新指南：環(huán)孢霉素[3.5 mg/（kg·d），目標藥物濃度125～225 μg/L]。他克莫司[0.05～0.1 mg/（kg·d），目標藥物濃度3～8 μg/L的水平持續(xù)12個月]。CNIs單一療法被認為效率很低，且CNIs治療6～12個月并快速停藥與高復發(fā)率有相關性，因此環(huán)孢霉素和他克莫司經常與潑尼松（10 mg/d）合用，在4個月后如果沒有效果應棄用；12個月后應逐減少劑量。Yuan等[36]對使用他克莫司和潑尼松6個月與24個月的效果進行了比較，證實了其高復發(fā)率及高緩解率。Ramachandran等[37]進行的一項隨機對照試驗提示他克莫司與環(huán)磷酰胺方案的病情緩解率相似，PLA2R-Ab滴度與蛋白尿的減少有非常顯著的相關性，其中環(huán)磷酰胺組的患者發(fā)生閉經的概率明顯較高，而他克莫司組的患者發(fā)生腎毒性的概率更大。

2.5 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對CD20抗原的單克隆抗體，可以特異地與B淋巴細胞表面的CD20抗原結合，通過抗體或補體依賴的細胞毒作用、抗增殖效應或誘導凋亡等機制清除B淋巴細胞，使B淋巴細胞分泌抗體的量減少，從而緩解PMN患者癥狀[38]。目前指南推薦的使用劑量為：靜脈注射1 g（2周內2次）或375 mg/m2（每隔1周1～4次）。有研究表明采用利妥昔單抗治療高危PMN患者后，患者蛋白尿可得到較大程度地緩解[39]。另在近期的一項多中心隨機對照試驗中，接受利妥昔單抗治療的患者較保守治療的患者長程隨訪的緩解率（64.9%比34.2%）顯著增高[40]。經利妥昔單抗治療后完全緩解的患者中均有過PLA2R-Ab完全耗盡，提示著連續(xù)監(jiān)測PLA2R-Ab有助于預測PMN患者的緩解[41]。利妥昔單抗常見的不良反應為輸液反應、呼吸道感染、皮膚感染，且相比激素聯合環(huán)磷酰胺治療PMN的安全性，利妥昔單抗嚴重不良事件和一般不良事件發(fā)生率較低[42]。但由于利妥昔單抗費用昂貴，國內應用較少，尚未廣泛應用于膜性腎病治療，關于其療效及不良反應尚需長期隨訪。

2.6 其他相關治療 霉酚酸酯曾被評估作為PMN的初始用藥，但是基于早前的一項36例患者的RCT研究中，使用霉酚酸酯單藥治療12個月并未增加PMN的緩解率（37%比 41%）[43]，盡管霉酚酸酯合用類固醇與烷化劑或CNIs的一些研究提示在較短的隨訪時間內對PMN的緩解率基本相當，但使用霉酚酸酯進行治療的患者在隨訪24個月內的復發(fā)率明顯更高[44]。一項最近的評估也顯示霉酚酸酯不太可能產生免疫學緩解作用[45]，因此指南不建議將其作為PMN初始治療的一線推薦。

促腎上腺皮質激素可用于治療PMN患者。目前，促腎上腺皮質激素發(fā)揮抗蛋白尿作用的具體機制仍然不明確。接受促腎上腺皮質激素治療 1年的患者（40或80 U，2次/周）中，10% 達到完全緩解，50% 達到部分緩解。2次/周累積劑量至少 80 U，應用 3～6個月為達到反應所必需，并且該藥物具有良好的耐受性[46]。另在一項關于合成促腎上腺皮質激素治療高危PMN患者的前瞻性隊列研究中，與接受環(huán)磷酰胺聯合激素治療的歷史對照組相比，促腎上腺皮質激素緩解率較低（55%比95%），故認為合成促腎上腺皮質激素在誘導高危PMN患者緩解方面不如環(huán)磷酰胺[47]。

雷公藤可改善膜性腎病患者的蛋白尿及對補體5b～9誘導的足細胞損傷起保護作用。雷公藤主要有導致男性不育、女性月經紊亂、肝臟損傷以及骨髓抑制等毒副反應，其中對生殖系統(tǒng)的損害限制了雷公藤的使用。一項他克莫司聯合雷公藤治療PMN的回顧性分析中，與他克莫司單藥治療組相比，聯合治療組具有更高的緩解率（85.7%比54.5%），且復發(fā)率也較低，但尚需大規(guī)模的隨機對照試驗來評估該聯合治療的療效及安全性[48]。

3 小結

綜上所述，腎臟活檢是PMN診斷的金標準，但PLA2R-Ab的發(fā)現在高準確性診斷和指導治療 PMN、監(jiān)測PMN預后等方面有重要的價值。PLA2R-Ab陽性的患者在腎功能正常時無需進行腎臟活檢，并且與腎臟活檢相比，也更加安全與便捷；同時完善了PMN患者藥物治療效果、腎臟移植受者的評價以及監(jiān)測治療評估等方面的免疫學指標。但目前由于評估抗體的檢測工具不同，所得出的結果存在著一定的差距，將來的研究可能更關注于不同技術對PLA2R-Ab最佳診斷的準確度對比，監(jiān)測治療效果的最佳臨界值探索，以及在PLA2R和THSD7A雙陰性患者中鑒定出其他未發(fā)現的抗原。

最新KDIGO更注重于通過腎功能進行性喪失的風險評估分層綜合判斷決定免疫抑制治療的時機和方案，因PMN自發(fā)緩解比較常見，且免疫抑制治療與不良反應相關，而患有嚴重的NS或NS并發(fā)癥的患者（例如血栓栓塞事件、感染、AKI）更有可能接受治療。對于診斷為PMN伴有NS并發(fā)癥或者可能發(fā)展為腎衰竭的中度風險以上的患者來說，指南推薦使用免疫抑制療法的效果會更好。目前激素聯合烷化劑方案、利妥昔單抗方案和CNIs方案均為一線方案，且僅有烷化劑被證明是對eGFR降低的患者有益，可以延緩患者進入終末期腎病。當前免疫抑制劑的使用越發(fā)地規(guī)范，但對利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺無反應的患者使用何種單抗或補體治療或使用調整劑量仍急需進一步尋找證據。

（本文由浙江省醫(yī)學會推薦）