早泄治療三部曲

趙 琦 王 彬

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院男科（北京100700）

早泄（premature ejaculation,PE）是男科常見(jiàn)的性功能障礙性疾病，約有20%-30%的成年男性飽受PE的困擾，嚴(yán)重影響患者及配偶的生活質(zhì)量[1]。臨床上PE可分為原發(fā)性PE和繼發(fā)性PE，國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)（International Society for Sexual Medicine,ISSM）將原發(fā)性PE的定義為：①自首次性生活起，射精總是或者常常發(fā)生在插入陰道后1 min左右；②總是或幾乎總是不能延遲射精；③引發(fā)嚴(yán)重的精神、心理等煩惱的問(wèn)題，如焦慮、抑郁和逃避性接觸等[2]。盡管臨床對(duì)于早泄的定義仍有較大的爭(zhēng)議，不同的專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)組織和不同專(zhuān)家也提出了各種PE的定義，但總體而言具有三大基本要素：陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）短、射精控制力低和消極情緒及行為[3]。因此，針對(duì)以上三大要素，臨床主要以延長(zhǎng)IELT，針對(duì)射精控制力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，消除患者性自卑，增強(qiáng)性自信，促進(jìn)夫妻雙方達(dá)到性滿(mǎn)意作為PE治療的終極目標(biāo)。

近二十年來(lái)，早泄的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，目前PE主流的治療包括心理療法，行為和技巧訓(xùn)練，藥物治療包括5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)，磷酸二酯酶-5抑制劑等，以及中醫(yī)藥療法和手術(shù)治療等[4]。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果也證明，SSRI類(lèi)藥物如達(dá)泊西汀、舍曲林等可以明顯延長(zhǎng)PE患者射精時(shí)間[5-6]。然而，以上多數(shù)治療方法僅針對(duì)早泄起單一作用，很難同時(shí)兼顧PE治療的三大要素，臨床中仍存在著停藥后易復(fù)發(fā)、對(duì)部分患者無(wú)效等問(wèn)題[7-8]。而且，PE的發(fā)生同時(shí)受到患者精神心理、陰莖勃起功能障礙（ED）、慢性前列腺炎等多種因素的影響，臨床中共病現(xiàn)象十分突出，單一療法很難同時(shí)兼顧，面面俱到。因此，有學(xué)者提出，由多種藥物聯(lián)合中醫(yī)藥，行為療法等組成PE治療的綜合療法，可明顯改善PE癥狀[3]。臨床研究也顯示，口服藥物聯(lián)合心理和行為療法較單一用藥獲得更好的療效[9]。本課題組通過(guò)對(duì)PE多年臨床研究，提出一種PE治療三部曲的方法，臨床中取得不錯(cuò)的療效，并簡(jiǎn)要通過(guò)本文介紹如下。

一、早泄與共病

由于男科疾病的特殊性，很多疾病常常與PE發(fā)生密切相關(guān)，而且在病因上相互影響，既是PE的病因，又和PE同時(shí)存在，如ED、焦慮抑郁狀態(tài)等。如果僅從PE的角度治療，很可能效果不佳，作為男科臨床醫(yī)生，應(yīng)在診療過(guò)程中全面了解PE患者是否同時(shí)伴有男科其他疾患，以及關(guān)注患者心理狀態(tài)，從而做出全面診斷和制定詳細(xì)的治療方案，可能獲得更加理想的治療效果。

（一）早泄與勃起功能障礙

早泄和勃起功能障礙同屬于性功能障礙范疇，臨床中常伴隨出現(xiàn)，而且PE和ED常相互影響，互為因果。流行病學(xué)顯示PE和ED的共病現(xiàn)象十分常見(jiàn)。歐洲地區(qū)中有23%ED患者伴隨PE，亞太地區(qū)有49%中、重度ED患者存在PE；與此同時(shí)，30%PE患者伴隨ED，PE患者患ED的風(fēng)險(xiǎn)是非PE患者的3.8倍[10-11]。研究認(rèn)為其內(nèi)在機(jī)制可能包括：勃起功能障礙患者為了維持陰莖的持久硬度，會(huì)增加性刺激的強(qiáng)度和頻率，反而容易導(dǎo)致射精過(guò)快；而偶爾的勃起不堅(jiān)會(huì)導(dǎo)致患者自信心不佳，以及初次經(jīng)歷性生活操作性焦慮、性伴侶的配合等問(wèn)題，均會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙和早泄同時(shí)發(fā)生。而PE患者為延遲射精閾值而有意降低性興奮，興奮降低反而影響勃起，出現(xiàn)勃起困難，因此PE和ED經(jīng)常相互影響[12]。

PE和ED共病時(shí)用藥仍存在一定爭(zhēng)議。對(duì)同時(shí)患有PE和ED的男性，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)建議首先治療患者的ED及其他原發(fā)疾病[13]。而與之對(duì)應(yīng)的，最新的歐洲泌尿外科指南[14]依據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)支持在有或沒(méi)有ED問(wèn)題的PE患者中單獨(dú)或結(jié)合其他療法使用PDE5抑制劑和其他療法。臨床研究也證實(shí)，治療早泄的同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者勃起功能，聯(lián)合使用SSRI類(lèi)藥物和PDE5I（PDE5抑制劑）能同時(shí)顯著改善患者ED和PE的癥狀，患者滿(mǎn)意度明顯提高[15]。

（二）早泄與焦慮抑郁狀態(tài)

焦慮、抑郁狀態(tài)被認(rèn)為是早泄發(fā)生的重要原因之一。很多男性患者在經(jīng)歷性生活失敗，尤其是首次性生活失敗后，會(huì)嚴(yán)重影響患者的性自信，面對(duì)配偶時(shí)出現(xiàn)情緒低落、自卑等不良情緒，甚至有意回避性生活等，最終形成惡性循環(huán)，臨床治療難度增大[16]。臨床中，通過(guò)精神心理測(cè)量量表如明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷（MMP1），及簡(jiǎn)易焦慮抑郁評(píng)分量表SAS、SDS等對(duì)早泄患者評(píng)分，發(fā)現(xiàn)PE患者焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、敵對(duì)等評(píng)分均明顯高于正常人，部分患者甚至達(dá)到重度焦慮、抑郁狀態(tài)[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，有超過(guò)60%的PE患者存在不同程度的焦慮、抑郁等心理困擾，在早泄治療后，患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯降低[18]。另外有研究顯示，自覺(jué)PE癥狀但I(xiàn)ELT正常的男性似乎比診斷為PE的男性有更大的心理壓力，包括抑郁、自卑和性滿(mǎn)足感降低[19]。研究表明，焦慮、緊張、抑郁等會(huì)造成交感神經(jīng)興奮，繼而引發(fā)陰莖神經(jīng)射精閾值降低。5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的最重要的調(diào)節(jié)射精的神經(jīng)遞質(zhì)，分布于射精神經(jīng)中樞以調(diào)節(jié)射精活動(dòng)，PE患者5-HT水平明顯降低，導(dǎo)致射精控制力減弱[20-21]。因此，以達(dá)泊西汀為代表的SSRI類(lèi)藥物能夠提高患者突觸間隙中5-HT濃度，在改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)同時(shí)又能延遲射精，起到一石二鳥(niǎo)作用[22]。因此在臨床中，早泄的治療還應(yīng)針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者不良情緒，恢復(fù)性自信。

二、早泄治療三部曲

早泄患者在長(zhǎng)期的性生活過(guò)程中形成了快速射精的不良反射，又往往伴有勃起功能障礙、焦慮和抑郁狀態(tài)共病的影響，最終形成惡性循環(huán)。因此，我們認(rèn)為早泄的治療首先需要糾正患者快射精的不良反射，然后通過(guò)性生活過(guò)程中不斷的訓(xùn)練加以掌握和鞏固，最終達(dá)到熟能生巧，得心應(yīng)手，從而能夠自由掌握性生活，回復(fù)性自信。我們將這三個(gè)步驟總結(jié)為早泄治療三部曲——糾正、鞏固和獲得，是一種全方位、全療程綜合序貫治療思路。

（一）糾正——早泄的雞尾酒療法

臨床中，迅速糾正PE患者快射精的不良反射，同時(shí)針對(duì)其他共病進(jìn)行干預(yù)，使患者盡量獲得滿(mǎn)意的勃起和較好的射精控制能力是臨床醫(yī)生需要為患者解決的初步目標(biāo)。因此，東直門(mén)醫(yī)院男科提出聯(lián)合達(dá)泊西汀、西地那非和烏靈膠囊的綜合療法治療早泄，并形象地將這種三聯(lián)療法命名為早泄雞尾酒療法。達(dá)泊西汀為指南推薦的治療早泄唯一有適應(yīng)證的SSRI類(lèi)藥物，療效確切。西地那非也在臨床中被常用于PE的治療，一項(xiàng)聯(lián)合西地那非和達(dá)泊西汀治療PE和ED共病臨床研究也顯示，聯(lián)合用藥比單用藥在IIEF、IELT等方面更有優(yōu)勢(shì)[23]。烏靈膠囊是以我國(guó)珍稀藥用真菌烏靈菌經(jīng)現(xiàn)代生物技術(shù)精制而成的純中藥制劑，具有調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗焦慮和抑郁等藥理作用，臨床上可用于輕度焦慮、抑郁PE患者的治療[24]。我們前期臨床研究提示早泄的雞尾酒療法可在不影響患者勃起功能的前提下，更好地改善PE合并ED患者的IELT、射精控制力及焦慮抑郁情緒[25]。雞尾酒療法能夠有效的延長(zhǎng)PE患者射精時(shí)間，糾正快射精的不良反射，并同時(shí)改善勃起、焦慮、抑郁等問(wèn)題。

（二）鞏固—堅(jiān)持訓(xùn)練掌握新的運(yùn)動(dòng)技能

藥物治療能使患者勃起改善，射精控制力增強(qiáng)，治療已產(chǎn)生一定成效，而我們更推薦患者在藥物治療同時(shí)，應(yīng)不斷嘗試性生活，把性生活當(dāng)作一種射精訓(xùn)練來(lái)完成，從而通過(guò)堅(jiān)持訓(xùn)練達(dá)到熟練掌握、應(yīng)用，甚至最夠達(dá)到一種內(nèi)化行為，從而鞏固射精控制力。我們參考體育教學(xué)相關(guān)知識(shí)認(rèn)為，從初次訓(xùn)練到熟練掌握共有四個(gè)階段。

A泛化階段：為射精訓(xùn)練學(xué)習(xí)初期，為初次接觸性生活患者群體，此時(shí)患者們對(duì)射精的技巧掌握不足，內(nèi)在規(guī)律不夠了解，動(dòng)作不夠協(xié)調(diào)，有較多多余動(dòng)作。這時(shí)需要醫(yī)生與患者溝通，教會(huì)患者一些具體動(dòng)作，比如動(dòng)—停結(jié)合、牽拉陰囊、陰莖根部擠捏法等行為療法，患者需要進(jìn)行一定量訓(xùn)練，可達(dá)到初步射精控制力。

B分化階段：此時(shí)患者已具備一定性生活技巧，初步掌握控制射精的內(nèi)在規(guī)律，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)練習(xí)，并糾正一些錯(cuò)誤動(dòng)作。值得注意的是，在這個(gè)階段患者剛剛掌握一定技巧，應(yīng)避免患者接受其他新異刺激，比如更換性伴侶等。

C鞏固階段：患者在性生活中反復(fù)訓(xùn)練射精控制力，可建立一定條件反射，性生活的動(dòng)作也開(kāi)始固定，出現(xiàn)部分自動(dòng)化動(dòng)作，表明患者已能夠開(kāi)始掌控射精。

D動(dòng)作自動(dòng)化：此時(shí)患者已經(jīng)對(duì)性技巧十分熟練，達(dá)到了鞏固程度，甚至可變?yōu)闊o(wú)意識(shí)自主行為，患者性行為在此時(shí)已得到完全的鍛煉和恢復(fù)。

（三）獲得—改善整體的健康狀況

經(jīng)過(guò)第一階段和第二階段的藥物治療和性生活訓(xùn)練，患者已能獲得一定射精控制力，快射精的不良反射被糾正，良性反射正在被建立，患者性自信得到恢復(fù)，一些焦慮、抑郁情緒得到改善，這對(duì)于勃起和射精均有積極影響。在這一階段，應(yīng)建議患者積極控制影響性功能的原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，對(duì)于性功能的恢復(fù)也有重要作用，從而最終達(dá)到全面提升性能力和生命質(zhì)量。

早泄是男科常見(jiàn)的性功能障礙性疾病，臨床中患者對(duì)于延遲射精，提高射精控制力的需求十分迫切。東直門(mén)醫(yī)院男科一直提倡性功能的問(wèn)題要在性生活過(guò)程中得到恢復(fù)，通過(guò)早泄三部曲的治療，借助于藥物的幫助和患者自身在性生活中的訓(xùn)練，不良射精習(xí)慣可以得到很好糾正，從而得到滿(mǎn)意性生活。不過(guò)目前，早泄三部曲治療理念僅在小規(guī)模臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，仍需要大規(guī)模、多中心、真實(shí)世界研究得到最準(zhǔn)確的循證學(xué)證據(jù)，以驗(yàn)證其有效性和合理性。