陰莖多發性神經鞘瘤1例并文獻復習

周 檳 龍 智 陽建福 賀 思 蔣志強

中南大學附屬湘雅三醫院泌尿外科（湖南長沙 410000）

神經鞘瘤常見于顱神經，其次可發生于頭面部、舌部的周圍神經[1]。極少發生于泌尿生殖系統，陰莖多發性神經鞘瘤更為少見，臨床診斷一般較困難，通常依據術后病檢及免疫組化結果明確診斷。我院近期收治1例陰莖根部多發性結節患者，通過手術及病理診斷為陰莖神經鞘瘤。現報告如下：

一般資料

患者，男，33歲，因發現陰莖根部結節5年于2020年8月28日入院，患者自訴5年前可觸及左側陰莖根部結節，5年來結節逐漸增大，約豌豆大小，3月前于陰莖根部近尿道處發現一新發綠豆大小結節，兩個結節均無觸痛，勃起時陰莖無彎曲，無性交及勃起疼痛。既往體健，無陰莖手術及外傷病史，無神經鞘瘤遺傳家族病史。查體：陰莖根部左側可觸及一結節，約豌豆大小，正中近尿道處觸及一結節，約綠豆大小，質地較硬，光滑，固定，無壓痛，與白膜界限不清。B超示：尿道海綿體旁可見一大小約8×4mm低回聲為主的混合回聲結節，界清；左側陰莖海綿體旁可見一個大小約18×10mm的混合回聲結節，界清（圖1a）。CT提示：平掃及動脈期可見恥骨前彎處陰莖海綿體左緣見一11×9×13mm稍低密度結節，稍突出于陰莖輪廓外，邊界較清，延遲期與海綿體分界不清（圖1b）。評估患者勃起功能，勃起功能正常（圖1c）。于2020年8月31日擬行陰莖硬結切除+補片修補術，術中于陰莖根部左側硬結上方弧形切開皮膚，逐層分離，于左側陰莖海綿體近恥骨處外側可見一灰白色結節、約蠶豆大小，質韌，緊貼結節邊緣小心分離，見結節與陰莖海綿體無粘連，遂放棄補片修補，同法切除尿道海綿體旁結節，術后病檢結果提示：尿道海綿體旁結節組織2塊，似有包膜，灰白，實性，質中，梭形細胞腫瘤（圖2a），免疫組化：CK(-),GFAP(-),CD117(-),CD34(-),SMA(-),S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+),EMA(-),Ki67（10%）,病理結合免疫組化符合神經鞘瘤。

圖1 為本例陰莖神經鞘瘤影像學特點及勃起功能評估

圖2 神經鞘瘤的病理

討 論

神經鞘瘤病因暫不明確，其來源可能為schwann細胞或神經鞘的神經纖維細胞，大部分腫瘤為良性，呈單個、緩慢生長。對于其發病機制暫未找到明確的病因，有學者通過對39例散發性脊髓神經鞘瘤患者的基因研究，認為神經鞘瘤與NF2基因的突變或缺失有關[2]。NF2基因位于22ql2.2,其包含了17個外顯子，Merlin蛋白是其編碼產物，Merlin蛋白是一種腫瘤抑制蛋白。有研究表明敲除小鼠NF2基因可導致Merlin蛋白的失活[3]，減少神經鞘瘤的發生。有學者對人神經鞘瘤細胞的檢測顯示，其細胞膜上的Rac通路及其效應器PAK活性明顯升高，抑制Merlin蛋白的產生，從而引起腫瘤細胞對細胞外信號應答，導致腫瘤細胞的增殖[4]。同時也有研究發現神經鞘瘤的發生可能與其他基因（例如：SMARCB1、LZTR1、PRKARla等）有關，但目前大多數學者認為主要是NF2基因突變或缺失及其編碼蛋白Merlin蛋白降低導致神經鞘瘤的發生，雖然有許多文章表明，陰莖神經鞘瘤的發病機制與基因有關，但患者拒絕完善基因檢測，因此該患者的發病是否與NF2基因或其他基因有關，暫不明確。

陰莖神經鞘瘤常表現為逐漸增大的無痛性結節，多發生在陰莖背側和陰莖體，患者常以性功能障礙（如勃起功能障礙、陰莖彎曲異常、射精疼痛和性交疼痛等）就診[1]，臨床上容易誤診為陰莖硬結、脂肪瘤及纖維瘤等。目前已報道的陰莖神經鞘瘤大多位于陰莖背部[1]，有學者研究發現陰莖神經鞘瘤引起性功能障礙，主要取決于其生長部位，位于Buck筋膜及白膜之間的陰莖神經鞘瘤，會引起勃起時疼痛，位于皮膚及皮下組織者則不會引起勃起或性交疼痛，同時位于陰莖根部的神經鞘瘤比發生于陰莖頭及陰莖體的神經鞘瘤，更少出現性功能障礙[5]。本例患者以陰莖根部逐漸增大、增多的無痛結節就診，符合陰莖神經鞘瘤的臨床特點，術中發現腫塊未侵犯白膜，未影響患者的性功能，結節的發生部位與常見的陰莖神經鞘瘤的發生部位有差異,多發的陰莖根部神經鞘瘤，且陰莖腹側及背側同時存在，在臨床上極為罕見，目前暫未發現文章報道。

影像學檢查在一定程度上可以輔助神經鞘瘤的診斷[6]，但特異性不高，其臨床價值主要在于一定程度上反映腫瘤的良惡性。目前大多神經鞘瘤超聲表現為低回聲包塊，有完整包膜[1,7]，本例彩超表現為混合回聲結節，進一步說明彩超對于診斷陰莖神經鞘瘤無明顯特異性。外周神經鞘瘤CT檢查的典型特征為低密度結節，邊界清晰，光滑，外周包繞密度稍高的完整包膜。MRI檢查典型特征為沿神經干走行生長的橢圓形腫瘤，可出現各種特征性磁共振征象（靶征、脂肪分離征、神經出入征等）[6]。本例患者術前考慮良性結節，未完善核磁共振檢查，CT平掃時呈低密度、邊界清晰的外突結節，但延遲相與陰莖海綿體分界不清，與陰莖硬結癥難以鑒別。目前主要根據術后病理學檢查及免疫組化來診斷陰莖神經鞘瘤。

神經鞘瘤的病理學特點為瘤體有完整的包膜，其切面可呈淡紅、灰白或黃色，有時可見囊腫，其內含有血性液體，通常由變性引起。本例病例瘤體呈灰白色、質硬、有完整的包膜，與周圍組織邊界清晰，符合神經鞘瘤的病理組織學表現。陰莖神經鞘瘤的免疫組化以S100蛋白陽性作為特異性診斷指標，同時在對其良惡性區分上也有診斷意義，S100作為分子標記物在鑒別診斷神經系統腫瘤方面研究較為成熟，通常用于檢測在神經系統腫瘤中神經嵴的分化[8]，在良性病變中，通常表現為彌漫分布強陽性表達（如圖2c所示），而在惡性神經鞘瘤中S100表達微弱且集中，這也能對腫瘤的良惡性及其預后有一定指導意義。本例病例中免疫組化 提 示S100（++），Vimentin（+），SOX-10(+)，S100及SOX-10陽性均提示患者腫瘤良性，且與神經系統相關[9]，Vimentin蛋白陽性通常提示腫瘤惡變可能，在國內已報道的陰莖惡性神經鞘瘤中發現有病例表現為Vimentin蛋白陽性，在國內已報道的良性病例，暫未發現Vimentin蛋白陽性病例，本例患者Vimentin蛋白陽性，同時S100強陽性符合良性腫瘤的診斷，暫不能提示Vimentin蛋白在診斷陰莖神經鞘瘤良惡性上存在意義，但其一般提示惡性腫瘤，本例仍然需長期隨訪。

神經鞘瘤目前主要的治療方式為手術治療及放射治療，顱內神經鞘瘤病變，因手術操作難度大，且部位特殊，有采用立體放射治療，預后較手術治療無明顯差異，但在陰莖神經鞘瘤已報道的病例中，暫未發現采用放射治療病例，本例患者采用手術治療，于結節上方皮膚做小切口，術中盡量避免損傷白膜，盡可能減少對手術患者性功能的影響，有利于預后。目前手術切除仍是陰莖神經鞘瘤最佳的治療方式，術后預后較好，但仍有復發及惡變的風險[1]。