前列腺磁共振SAD預定位法聯合經直腸雙平面超聲引導在前列腺穿刺的應用

阮厚鑫 張 輝 方衛華 江 山 陳金虎 張賢生*

1.安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（安徽合肥 230022）

2.安徽醫科大學第一附屬醫院醫學影像科（安徽合肥 230022）

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一。在國內，前列腺癌的發病率和死亡率亦隨著國人生活習慣和飲食結構的改變逐年上升[1]。前列腺癌的早期篩查和診斷顯得尤為的重要，目前雖然前列腺多參數磁共振、血PSA以及肛門指檢等可以作為前列腺癌的篩查手段，但是前列腺癌的確診仍然需要前列腺穿刺活檢取得的病理學診斷為依據。目前臨床上使用的前列腺穿刺方法主要有聯合前列腺多參數磁共振的影像學表現與直腸超聲（TRUS）表現的認知融合穿刺或是通過計算機分析磁共振圖像中可疑位點標記在直腸超聲圖像實時位置，達到精準靶向穿刺。

無論是認知融合穿刺還是TRUS-MRI融合引導穿刺重要的目的都是對影像學報告的可疑位點進行精準的穿刺，從而減少假陰性概率。然而認識融合穿刺對于穿刺醫師的讀片和操作有較高的要求，而TRUS-MRI融合穿刺則需要特殊的軟件和硬件，不易普及。我們在使用經直腸雙平面超聲引導穿刺前列腺的過程中，總結出一套簡易的預定位方法，指導在穿刺過程中，迅速準確的尋及目標區域，進行精準穿刺。

資料和方法

一、臨床資料

本組13例患者均選自2019年6月至2019年12月期間在本院就診的疑似前列腺癌患者13例，患者年齡61-80歲，中位年齡67歲，tPSA3.57-9.82ng/mL,中位值5.17ng/ml,f/tPSA比值為0.05~0.37，中位值為0.18。前列腺體積15.81~109.25mL中位前列腺體積42.02mL，PI-RADS評分3~4分，中位值3分。選取入組標準為：（1）前列腺磁共振影像學提示前列腺存在可疑結節。（2）總前列腺特異性抗原（tPSA）<10ng/mL,即tPSA正常或位于灰區患者。所有患者術前均進行DRE、血PSA、前列腺動態增強磁共振檢測，嚴格參照CUA前列腺穿刺指南。排除標準：（1）明顯凝血功能障礙或相關基礎疾病患者；（2）明確感染性疾病患者；（3）嚴重心腦血管基礎疾病者。

二、儀器和方法

（一）術前準備

患者術前一天流質飲食，預防使用抗生素，穿刺當天上午清潔灌腸，并告知穿刺風險。

（二）MRI檢測

采用德國西門子MAGNETOM Prisma 3.0T MRI掃描儀，進行平掃+DWI+動態增強掃描，采用syngo.via VB20進行圖像及數據后處理，掃描參數如下：T1WI軸位及矢狀位掃描，TR/TE=675/18，層厚2mm，層間距3mm，視野220mm×263mm，激勵次數1次，矩陣320×256。T2WI軸位掃描，TR/TE=2819/100，層厚2mm，層間距3mm，視野220mmX263mm，激勵次數1次，矩陣320×256。

（三）TRUS檢測

使用BK公司B超機Flex foucs 800，并使用實時雙平面直腸探頭型號：1808，患者取左側臥位，屈膝屈髖，行常規DRE檢查。

（四）可疑目標位點的預定位

患者術前均行多參數MRI，MRI顯示出可疑病灶的分布、位置、大小并標記出可疑病灶位置。筆者發現在經直腸B超探查時，前列腺的形態會發生局部形狀改變，前列腺的縱軸會稍增長，但是病灶在縱軸上定位的長度與前列腺縱軸長度的比例變化較小。我院磁共振每張切片間隔3mm,我們從膀胱頸處開始計數，持續計數到前列腺尖部。比如前列腺共計數14個層面，可疑病灶分別在第7和第8個層面探及。則將可疑病灶縱軸標記成：7-8/14,3mm。確定可疑病灶在前列腺整體的比例（scale）位置S。再觀察橫截面可疑病灶與直腸連線與橫截面前列腺中線的角度（angle）。觀察可疑病灶到直腸的距離(distance)圖1，筆者稱這種方法為“前列腺磁共振SAD預定位法”

圖1 磁共振圖像T2圖像

（五）穿刺方法

患者取左側臥位，術者將探頭從肛門送入，并使用雙平面B超。在使用雙平面B超時，前列腺矢狀面會出現穿刺引導線，引導線被分成若干格，可以以S標記的比例尋及相對應的區域。因為穿刺針長度約2厘米，并且朝目標方向取材，所以如果沒有精確的比例位置，可以在引導線位置中選擇稍大的比例點，這樣目標位點區域均可包括，見圖2、3。

圖2 雙平面B超影像

圖2可觀察到穿刺引導線，每點間隔約0.5厘米，自膀胱頸口至前列腺尖部，將前列腺分成若干區域。精確比例點S在實際操作中尋找比較困難，多取靠前列腺尖部近似點。

圖3可觀察到引導線下強回聲區域為穿刺針道。穿刺針能橫跨4標記點區間。

圖3 引導線下強回聲區域為穿刺針道

移動直腸探頭至可以觀察到（scale）比例位置下的的前列腺橫截面。再旋轉B超探頭至可疑病灶位置的相應角度（angle），疊加可疑位點與直腸間距離(distance)，則可以在B超圖像中觀察到可以區域。此時可以觀察B超中模擬針道是否通過可以區域，調整探查位置，將可疑位點置入針道中，完成目標靶點穿刺，一般情況下目標靶點穿刺2-3針，見圖4。然后再完成余下系統穿刺。

圖4 可疑病灶位置與前列腺中線夾角angle和直腸間距離distance，確定穿刺目標區域

六、統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件處理數據。預定位穿刺點與系統穿刺點陽性率之間比較采取Pearson's卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義

結 果

一、穿刺活檢病理結果

本組13例患者中，經病理檢查發現前列腺癌患者9例（69.2%）。每位確診患者病理報告陽性穿刺位點中均有磁共振預定位穿刺點。其中6名患者Gleason評分6分，2名患者Gleason評分7分，1名患者Gleason評分8分。所有患者共穿刺169點位，其中病理提示前列腺癌32點位（18.9%）：磁共振預定位下融合靶向穿刺24點位，其中病理提示前列腺癌13點（54.1%），系統穿刺145點位，其中病理提示前列腺癌19點位（13.1%）。預定位穿刺組陽性率大于系統穿刺組，見表1。

表1 磁共振預定位組與系統穿刺陽性率比較

13位患者中兩位患者直腸指診（DRE）陽性，2例tPSA值分別為8.46ng/ml,9.82ng/ml，兩者前列腺穿刺病理均提示前列腺癌。9位確診患者中tPSA<4ng/mL的1例，tPSA在4ng/ml和<10ngml之間的8例。

二、并發癥

術后24小時內出現并發癥如發熱1例（7.6%）,血尿2例（15.3%）,尿潴留4例（30.7%），經積極治療如加強抗感染、保留導尿等2天內均可好轉。隨訪一周后癥狀均消失。

討 論

前列腺癌的早期診斷和干預可以提高患者的遠期生存率[2]。目前對于可疑患者進行TRUS引導下的穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標準，但是對于前列腺進行系統穿刺，仍然有一定的假陰性出現，穿刺針數從最初的6點系統穿刺法，甚至到24針系統飽和穿刺法，仍然存在假陰性結果可能[3]。究其原因，前列腺癌組織在B超下可表現為低回聲、等回聲及高回聲[4]，常規TRUS引導下穿刺只針對B超影像下低回聲區域，對于等回聲區域更是無從分辨，導致穿刺漏診的出現。MRI可以顯示出前列腺組織的內部結構和其與周圍組織的聯系，而多參數MRI在前列腺癌的早期診斷、評估中有重要的作用。目前基于多參數MRI磁共振與TRUS融合穿刺，需要先獲取前列腺的多參數MRI資料，在計算機中將可疑部位與前列腺組織融合，確定穿刺目標區域后，再向計算機上傳處理后圖像，從而使多參數MRI可與TRUS到達實時融合，在穿刺中可動態尋找定位點，達到精準穿刺[5]。然而多參數MRI磁共振與TRUS融合穿刺的設備成本高，實際經直腸操作時會壓迫前列腺導致前列腺形態發生變化，使得預定位點出現偏差。

本組中1例患者出現術后發熱，前列腺穿刺活檢術后感染是常見的并發癥之一。主要原因是直腸中細菌經穿刺通道進入前列腺和血液循環中，導致細菌播撒，引起局部或全身反應[6]。

本研究中選取患者tPSA均小于10ng/mL，中位tPSA為5.13ng/mL，位于“灰區”，磁共振均提示有可疑病灶。位于“灰區”的患者，前列腺穿刺結果的假陰性率較大于10ng/ml的患者高[7]。隨著tPSA的升高，穿刺陽性率也會升高[8]。在入組的12位患者中，9位病理診斷前列腺癌，雖然病理評分6位僅僅有6分，屬于低危前列腺癌，可以等待治療[9]，這些患者腫瘤體積往往較小，多數是體檢發現tPSA升高后檢測，穿刺精確到低危患者結節，術后病理結果，可以給病患帶來指導性治療意見。

在本研究中目標融合靶向穿刺點位的陽性率高于系統穿刺點位陽性率，提示在磁共振精確圖像輔助下，目標點位被精準穿刺命中，通過雙平面B超探查，既往經直腸B超難以穿刺的前列腺尖部[10]，也可以精準命中。在磁共振圖像的預定位下通過比例相近法，使用三條從磁共振中預讀位置，完成在空間上估計前列腺癌位置，利用實時雙平面B超完成預定位區域的穿刺。筆者在實際操作中亦發現因為前列腺癌病灶往往會跨越幾個平面，而穿刺針較長，所以不必要追求最精確的比例，亦能得到較好的穿刺結果。

本研究中發現多個病灶出現在前列腺磁共振陰性區域，說明經直腸前列腺融合靶向穿刺無法完全取代前列腺系統穿刺。這兩種檢查方法是相輔相成，具有互補性，聯合多參數MRI的經直腸穿刺前列腺具有更強的臨床意義。

前列腺癌穿刺易出現出血、感染等并發癥；兩例患者術后出現肛門內流出鮮血，經保守治療效果差，使用大塊凡士林紗布置入肛門內，可以壓迫半小時后再觀察，多數出血可能停止。

綜上所述，前列腺多參數磁共振作為診斷和評估前列腺癌的重要輔助手段，而前列腺穿刺作為前列腺癌診斷的金標準，兩者是相輔相成的關系，通過對磁共振的讀片、識片估計出前列腺癌可疑病灶的位置，進行有針對性的穿刺，有助于提高前列腺癌的檢測陽性率，具有較高的臨床價值。