先天性巨結腸術后射精功能障礙2例報告并文獻復習

劉貴中 吳寶軍 白文俊 牛遠杰

1.天津醫科大學第二醫院泌尿外科（天津 300211）；2.天津市津南醫院泌尿外科（天津 300350）；3.北京大學人民醫院泌尿外科（北京100044）

先天性巨結腸是腸道神經元發育異常疾病，由于病變腸道神經節缺如，發生痙攣狹窄，致使近端腸道擴張，由于長期頑固性便秘和腸梗阻，需在幼年時手術治療。直腸與生殖系統相毗鄰，均來自于內臟神經支配，由于先天性自主神經發育不良或后天性因素受損影響生殖道功能，常合并射精功能障礙。

臨床資料

1.男性，31歲，主因未避孕未育6年就診，勃起和射精正常，但每次精液量偏少。幼年時期因先天性巨結腸行手術治療。查體：外生殖器陰毛成人型（P5G5），陰莖牽拉長度（Stretch penis length,SPL）15cm，雙側睪丸體積20ml，質韌，右側附睪飽滿，輸精管觸診未見異常。精液量0.3ml，精子密度0，離心后未見精子；超聲示右側附睪體尾部飽滿，呈網格狀改變；射精后前段尿液檢查未見精子。性激素：睪酮（T）12.5（6.07-27.10）nmol/L，雌 二 醇（E2）35（≤47.00）pg/ml，黃 體 生 成 素（LH）3.89（1.24-8.62）IU/L，卵泡刺激素（FSH）2.65（1.27-19.26）IU/L；按摩前列腺及輸精管壺腹取液化驗可見大量精子，診斷泌精障礙，遂給予米多君片2.5mg Tid，口服1個月后復查精液量1.5ml，PH7.4，精子濃度43.7*106/L，隨訪半年自然妊娠。

2.男性，25歲，主因未避孕未育4年，性欲低下，勃起正常，有性高潮，射精無力，射精后無精液，先天性巨結腸手術史24年。查體：P5G5，SPL 13cm，雙側睪丸體積17ml，質韌，雙側附睪觸診飽滿。性激素：T 11.78（9.9-27.8）nmol/L，E245（41.1-159）pmol/L，LH2.51（1.7-8.6）IU/L，FSH 4.51（1.5-12.4）IU/L；超聲示雙側附睪淤積；射精后前段尿檢可見精子，前列腺輸精管壺腹按摩液可見精子，診斷性欲減退、泌精障礙、逆行射精，給予美多芭（0.25-0.5）g Tid聯合米多君（2.5-5）mg Tid口服；用藥4周后性欲恢復，射精有力，但精液量少0.3mL，精子濃度0，用藥3個月精液量0.6mL，精子密度3.2*106/L，選擇卵胞漿內單精子顯微注射技術（ICSI）生育。

討 論

先天性巨結腸（HSCR）是兒童常見的先天性消化系統畸形疾病，屬于胚胎時期腸道神經元發育不良疾病，發病率為1/5000，男女發病比例（2~4）:1[1]。胚胎時期先天性基因異常和/或環境因素影響副交感神經嵴細胞向消化道遠端遷移和運動障礙，腸管肌間或粘膜下副交感神經節細胞缺如，病變腸段中間抑制性神經元缺乏，交感神經支配病變腸管發生持續痙攣性收縮，導致近端腸管內容物淤積，局部形成了狹窄與擴張的交界區域，腸道擴張逐步形成巨結腸[2]。

生殖系統與遠端腸道相毗鄰，接受共同的內臟神經支配，參與射精的內臟器官同時接受交感神經和副交感神經調控，交感神經傳出纖維發自T10~L2，環繞主動脈的腰交感神經形成腹下神經叢，腎上腺素能神經節后纖維興奮后釋放大量的兒茶酚胺，支配生殖道協調性收縮，作用于附屬性腺的α受體，調控尿道內、外括約肌的收縮，形成后尿道前列腺壓力室以誘發射精的急迫感；副交感神經發自S2-4，節前纖維組成盆腔內臟神經分布在直腸兩側盆叢，節后纖維分布于遠端腸道和生殖系統[2，3]。HSCR好發于結腸遠端和直腸，胚胎時期腸道環境紊亂和遺傳易感性是神經元缺如的主要原因，基因突變與HSCR發生密切相關，PAX6基因低表達致H3K9乙酰化表達水平下調與HSCR發病相關[4]；GFRα1基因突變影響腸道神經節細胞遷移和發育，病變腸道GFRα1表達水平明顯低于正常組織，高表達DNMT3B催化GFRα1啟動子區DNA甲基化修飾，抑制GFRα1的轉錄水平從而影響腸道神經元發育[5，6]；RET異常表達影響細胞的增殖、遷移和分化，致腸道神經元定位異常，促進腸神經嵴細胞凋亡[7]；也有文獻[8，9]報道HSCR屬于多基因病，其嚴重程度因人而異，與多種基因不全外顯和胚胎環境因素有關。

男性射精接受中樞神經系統調控，中腦發揮關鍵的啟動作用，需要足夠的神經內分泌遞質和完整的神經反射弧完成，運動神經傳出沖動至效應器，啟動輸精和泌精過程，當性刺激積累到一定強度，達到射精閾值，球海綿體肌、坐骨海綿體肌及盆底肌群發生節律性收縮，誘發射精并伴隨性高潮[3，10]。交感神經受損出現生殖系統的運動障礙，表現在泌精障礙、不射精和/或逆行射精，交感神經受損常見醫源性損傷，見于惡性腫瘤腹膜后淋巴結清掃術后、前列腺精囊腺切除術后、經尿道前列腺電切術后[11,12]，直腸或乙狀結腸切除致盆腔自主神經損傷是射精障礙的常見原因，孕育后代常需輔助生殖技術[13-15]，保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除降低射精功能障礙的發生[16，17]。副交感神經受損或缺如致精囊腺和前列腺分泌減少，表現為精液量不足，HSCR生殖道是否也存在病變結腸類似的副交感神經節細胞缺如？目前缺乏直接客觀的循證學依據，但從2例HSCR術后射精功能障礙患者臨床診治及預后分析，上述的假說并不成立，期待未來建立動物模型進一步驗證這一觀點。

HSCR術后射精功能障礙發病的可能機制是結直腸手術過程中切除或損傷了部分交感神經，導致射精管區域交感神經功能障礙，局部神經支配的肌肉收縮乏力，射精障礙的輕重及預后取決于生殖道殘存的交感神經與腎上腺素能受體的數量和活性。2例患者應用α受體激動劑治療有效，證實存在精道動力性梗阻，病例1應用米多君治療，精液量明顯增加，精子正常，自然妊娠，泌精障礙診斷明確；病例2合并性欲低下，應用美多巴補充中樞興奮性神經遞質，性欲恢復，給予米多君改善射精動力治療有效，但由于膀胱頸部關閉不全致逆行射精，精液量和精子濃度不足以自然妊娠。腎上腺素能α受體與男性射精功能關系密切，米多君是α受體激動劑，發揮增強射精動力的作用，針對泌精障礙可以作為首選，彌補泌精動力不足，該藥物常見的副作用是升高血壓，務必用藥期間監測血壓[18]。

男性不育合并精液量少或無精液，要想到本病可能，詢問病史和既往手術史，首選前列腺輸精管壺腹按摩取精，關注射精后尿液，應用α受體激動劑治療效果顯著，亦可根據具體情況選用輔助生殖技術改善生育問題。