耳內鏡中耳外科手術體系的建立

王方園吳南楊仕明1,侯昭暉*

1中國人民解放軍總醫院第六醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫學部耳內鏡外科（北京 100037）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心（北京 100037）

3中國人民解放軍總醫院第六醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫學部耳神經顱底外科（北京 100037）

4聾病教育部重點實驗室&聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853)

上世紀90年代以來，國內外學者相繼將耳內鏡引入臨床實踐中，并在近十年取得了長足的發展。耳內鏡具有視野清晰、可以抵近觀察、照明強度好以及操作靈活等特點，有利于術中對重要解剖結構的辨識，從而提高手術操作的準確性和安全性[1]。隨著內鏡技術和設備的發展，耳內鏡的優勢得以呈現，耳內鏡的手術操作也由僅能處理外耳道病變，發展到可以處理中耳、內耳、甚至側顱底的病變[2-6]。同時，耳科醫生對手術理念及中耳生理功能認識進一步加深，不但重視徹底清除病變，更注重中耳功能的保留和重建。在這個過程中，一些新的技巧和手術理念也不斷涌現[7-11]。本文將解放軍總醫院在耳內鏡外科領域長期實踐后形成的臨床經驗進行如下總結。

1 耳內鏡下中耳功能性手術理念

中耳功能性手術理念是所有耳內鏡中耳手術的基礎，幾乎全部的耳內鏡中耳手術都是圍繞該理念進行[12-14]。耳內鏡下中耳功能性手術是指在術中清除中耳腔內病變基礎上，盡可能多地保留鼓室和乳突腔的黏膜及氣房系統，同時探查自咽鼓管至中耳各腔隙的通氣通道，以期建立一個穩定的中耳含氣腔，使患者獲得滿意的術后效果，這是耳內鏡中耳手術微創理念的核心。近年來，本中心將中耳功能性手術這一概念個性化地應用到耳內鏡手術病例中，既充分體現了耳內鏡技術特點，又展示了這些理念的實際效果。

1.1 咽鼓管的相關外科處理

咽鼓管阻塞是中耳炎性病變的重要病因之一，可導致分泌性中耳炎、中耳膽脂瘤、甚至粘連性中耳炎[15]。咽鼓管鼓室口病變處理是耳內鏡中耳手術處理的重點，術中常規探查以確保咽鼓管通暢，可以最大程度上避免中耳手術的失敗。對于咽鼓管的探查，內鏡較顯微鏡更具優勢。對于阻塞性病變：如肉芽組織、粘稠的膿性分泌物、纖維粘連、皺襞間隔及膽固醇結晶等，需要妥善清除，同時減少處理時帶來的咽鼓管鼓室口的黏膜損傷。咽鼓管鼓室口的黏膜水腫和炎癥腫脹，先用純副腎液的棉片壓迫收斂，再用浸有地塞米松注射液棉片浸泡，有助于改善黏膜水腫。術后局部用激素也可進一步減輕水腫。對于術前相關的咽鼓管功能檢查提示存在咽鼓管開放障礙，而術中未見咽鼓管鼓室口異常的患者，我們常規將硬膜外麻醉細導管自咽鼓管鼓室口側置入咽鼓管腔內，可一直探至咽鼓管咽口處。如在術中留置一段時間，可以達到咽鼓管管腔疏通的作用。如術中發現咽鼓管咽口存在異常，同期行咽鼓管球囊擴張術也是一種選項。

1.2 上鼓室引流通道的重建

出現在前、后鼓峽間的常見病變包括變異的黏膜皺襞、腫脹的上鼓室黏膜及炎性肉芽、纖維黏連組織、內陷的鼓膜和膽脂瘤上皮等[16]。如有條件在維持聽骨鏈正常聯動的狀態下，清除前、后鼓峽間阻塞的各種病變，進而實現中、上鼓室的通氣，這是最理想的狀況。但當前、后鼓峽及聽骨鏈完全被肉芽包裹，如難以在保證聽骨鏈良好聯動狀態下疏通前、后鼓峽，可以取出砧骨，剪掉錘骨頭或截除部分錘骨柄末端。在重建時可以植入人工聽骨，這樣既能保障足夠的中、上鼓室間通氣引流，又能保證聲能的有效傳遞。鼓膜張肌皺襞作為額外的中上鼓室間引流通道，在探查鼓膜張肌皺襞的步驟中，耳內鏡明顯較顯微鏡具有優勢。耳內鏡中耳手術時，我們會將鼓膜張肌皺襞的探查作為一個常規步驟，有助于建立一個補充的通氣引流途徑。

1.3 鼓室黏膜的處理

鼓室黏膜在維持中耳通氣功能時發揮著重要作用。術中需要重點觀察中耳黏膜的狀態，盡可能地保留好病變可逆的黏膜，為術后形成穩定的含氣腔創造有利條件。當病變累及鼓竇及乳突時，無論是經耳道的全耳內鏡操作，或雙鏡聯合下的操作，均要求盡可能地保留乳突內的正常黏膜。如果是非侵襲性病變，尚未累及乳突氣房，在完整清除膽脂瘤基質后，盡可能保留無病變的氣房及黏膜。此時，雙鏡聯合下處理上述病變優勢顯著：只需自耳后做一局限的小切口，顯微鏡下開放部分乳突氣房，最大限度保留鼓竇入口區域黏膜，用耳顯微器械將病變向前推入鼓室，將其完整去除；亦可將耳內鏡深入乳突腔去除病變；或經乳突腔觀察上鼓室內是否殘留病變[17,18]。此時需要處理的病變主要是膽脂瘤組織，如為炎性病變可不予處理，炎性病變多為乳突腔內水腫黏膜或肉芽等病變，當咽鼓管及中、上鼓室的通氣改善后，炎癥可逐漸消退。

1.4 中耳含氣腔的重建

鼓膜完整、壓力正常的鼓室含氣腔對維持術后聽力至關重要。因此，聽力重建手術中需要采用不同理念和技巧來形成完整的鼓室腔，提高鼓室的深度，增加鼓室的含氣容積來形成足夠的鼓膜面積和有效的聽骨鏈聯動空間。而乳突含氣腔的大小則決定了中耳未來應對外界壓力變化的緩沖能力，硬化型的乳突與氣化型的乳突相比，緩沖中耳腔壓力的能力明顯減退。在氣化型乳突病例中，乳突腔表面的黏膜具有重要的換氣功能，從而調節中耳壓力，故保留足夠的正常乳突黏膜是保證乳突氣體交換的基礎[19]。耳內鏡手術方式有助于耳道后壁的保留，即閉合式手術的實現，利于乳突含氣腔的保留[20]。

2 耳內鏡下中耳膽脂瘤外科技術體系

中耳膽脂瘤的外科治療一直是耳科界的熱點之一，手術入路及手術方式演變過程從病變的完整清除，發展至在完整清除病變情況下如何最大限度保留中耳的結構和功能。從開放式手術演變為閉合式手術，其目的是為了保留中耳結構和功能，但術后膽脂瘤殘留率和復發率也相應增加。因此出現了閉合式的變通手術，即手術中切除外耳道后壁，有利于清除病變，然后以不同的方式重建外耳道后壁，以達到閉合式術腔的目的[21-25]。在閉合式手術中，耳內鏡可以完美地實現隱匿病灶的發現和清除，從而替代了耳道后壁切除并重建的技術[7]。此外，內鏡技術和顯微鏡聯合處理病變，可以最大程度地避免兒童型中耳膽脂瘤進行開放式手術，為二期的聽力重建創造了較好的條件，也減少了兒童開放式手術術后換藥的困難。術前全面地評估病例的特點、個性化地設計手術方案，合理的應用內鏡技術，進行必要的雙鏡聯合手術方式，都是耳內鏡外科臨床實踐中非常重要的舉措。這些舉措有利于實現保留患者中耳結構，提高病變清除率，減少復發可能，改善患者聽覺。現將我們采用的耳內鏡中耳手術體系分解為以下三種核心技術：

2.1 耳內鏡下經耳道“鎖孔”技術的應用

中耳膽脂瘤的病變范圍和重要結構的完整性(面神經和鐙骨結構)直接決定了手術的復雜性、手術方式的組合、術中重建的難易程度，以及術后遠期效果。術前顳骨薄層CT，聽小骨和面神經的三維重建成像均能幫助術者進行術前決策。但膽脂瘤和肉芽組織在CT成像上不能準確區分，術前仍存在對病變范圍判斷困難的不確定性。因此，迫切需要一種在手術初始階段可實施的可靠和準確的方法，來及時判斷膽脂瘤組織是否跨越鼓竇，進入乳突區域，利于術者在手術初期進行快速合理的決策。

我們采用耳內鏡下經耳道的“鎖孔”技術[26]，即內鏡下耳道內切口，切口的外側盡量向外上，距離鼓環約12-15mm。在錘骨短突后上方約10-12mm處外側逐層磨薄外耳道后壁骨質，磨透此處的骨板后，直接可以暴露外耳道內側所投影的鼓竇空間，即砧骨短腳所在處及后方的鼓竇空間。當開放直徑4-6mm 的骨窗后，即可將30°、45°或70°的直徑3mm耳內鏡伸入鎖孔內，根據實際情況旋轉內鏡可能觀察到上鼓室、鼓竇及后方的乳突腔內的空間，來判斷病變。在膽脂瘤初次手術中的手術初始階段，術者就可以依據經“鎖孔”耳內鏡觀察的結果，判斷病變累及的范圍。如果膽脂瘤向后延伸的范圍局限于鼓竇內側，手術策略可以不需要打開乳突，使用角度內鏡觀察，利用曲度器械能夠實現病變清除。如果膽脂瘤向后越過水平半規管延伸至乳突內，則可以采用耳內鏡下的聯合入路或者內鏡和顯微鏡下的聯合入路進行開放乳突，清除乳突內的病變。

利用耳道內“鎖孔”技術，可以明顯縮短確定膽脂瘤向后侵及范圍所需的時間，簡化了經耳道磨骨的繁瑣工作，降低了盾板和耳道后壁的骨缺損量，減小了盾板重建的難度。在實踐中，我們還發現“鎖孔”技術的拓展用途。當病變范圍局限在上鼓室時，“鎖孔”可用作輔助通道，將成角度的器械經“鎖孔”的輔助通道去除上鼓室內的病變。“鎖孔”還可用于膽脂瘤的二期探查手術。二期手術時，只需經耳道掀起皮瓣，顯露鎖孔，將角度鏡伸入“鎖孔”，即可觀察和確定鼓竇和乳突內病變殘留的情況。

需要注意的是，該技術對術者的要求較高；另外，術前需要詳細評估顱中窩是否低垂，如冠狀位顳骨CT提示腦膜低垂至水平半規管層面，則不建議采用該技術。

2.2 內鏡下經鼓竇處理累及乳突的上鼓室病變的手術策略

根據中耳膽脂瘤范圍和耳內鏡在手術中處理膽脂瘤的操作比重，可以簡化手術分型，將耳內鏡中耳膽脂瘤手術分為三類[17,18]。I型，對于局限于鼓室內/向后延伸未超過外半規管的膽脂瘤病變，可采用耳內鏡完全經耳道的中耳膽脂瘤手術方式；II型，對于膽脂瘤不只局限于鼓室內，繼續向后延伸，侵犯鼓竇乳突，可采用耳內鏡和顯微鏡聯合的中耳膽脂瘤手術，內鏡下處理鼓室病變，將內陷袋推向上鼓室方向進行完整切除，顯微鏡下處理乳突病變，不需輪廓化乳突腔，盡可能保留無病變的氣房；III型，對于范圍廣泛的侵襲性中耳膽脂瘤，可在顯微鏡下充分磨骨，開放乳突腔和上鼓室空間，清除膽脂瘤主體病變，耳內鏡輔助清除局部隱匿的病灶。

對于II型病變的內鏡下處理策略，我們做了很多改進[20,21]，主要體現在：1.乳突磨骨范圍以能夠觀察和清除病變為準，無需過多磨除乳突骨質。2.鼓竇入口外側、顴弓根區域的骨質需要擴大磨除，有益于獲得較為寬松的手術通道，伸入內鏡觀察上鼓室內的病變。3.與傳統的內鏡下經乳突手術不同，清除病變的方向是由乳突和鼓竇向上鼓室內進行，優點在于可以將基質連續性保留，病變整體推至中鼓室取出，降低殘留幾率。在顱中窩骨板被破壞、膽脂瘤基質與腦膜粘連、半規管瘺等情況下，內鏡下經乳突鼓竇徑路也比完全經耳道徑路更能體現優勢，它具有更加順暢和直接的處理路徑、滴水雙極等能量裝置也能充分發揮作用。

2.3 耳內鏡下個性化上鼓室外側壁重建技術

中耳手術術中根據需求可能會進行上鼓室外側壁的磨骨，這就要求手術中進行上鼓室外側壁的結構重建。手術中穩定可靠的上鼓室外側壁重建技術可以有效避免上鼓室重建區域的再次塌陷，及塌陷后形成鼓竇及乳突區的封閉死腔。解放軍總醫院經過長期的臨床實踐，發展形成了耳內鏡下個性化的上鼓室外側壁重建技術。該技術在中耳非膽脂瘤病變時可以單獨應用，但在膽脂瘤病變的病例中，它需要結合經耳道的鎖孔技術和經鼓竇處理累及乳突的上鼓室病變內鏡技術后才能最充分地發揮其作用。

我們將耳內鏡下上鼓室外側壁重建方法分為三種[21]：（1）軟骨堆積重建法，主要適用于硬化性乳突，乳突腔發育小、未發育者或者乳突術前即為無效腔隙的病例；（2）軟骨雙層重建法，主要用于乳突腔發育良好，需要保持中耳良好通氣功能者。該方法有利于實現穩定的鼓室含氣腔，能夠保證對聽骨的穩定支撐、有助于長期維持聽骨于功能位置，降低術后再塌陷率低；（3）軟骨整體重建法，適用于各類乳突腔的發育情況，尤其適用于上鼓室外側壁缺損較大者，術中可實現對上鼓室外側壁的骨質和鼓膜缺損一體性的修復。在上述耳內鏡中耳膽脂瘤手術理念實踐中，所有的上鼓室外側壁缺損類型均可以得到有效的修復，同時還能兼顧對聽力重建條件進行優化，遠期效果穩定。

3 合理聯合顯微鏡的手術方式需要提倡和重視

既往耳內鏡技術存在的局限性主要有：耳內鏡手術大多是單手操作，無法同時使用吸引器清理術野，對術者的手術技巧有很高的要求；耳內鏡下視野是二維平面，缺乏深度，要求術者熟練掌握中、內耳重要結構的解剖關系。需要對外耳道后上骨壁進行部分磨除，磨骨效率低；磨骨時有卷曲皮瓣和損傷鏡頭的風險；磨除的骨粉和水影模糊鏡頭；在處理有難度的、病變復雜的病例時，對于耳科手術經驗不足的醫生來說，追求在純粹耳內鏡下完成手術是具有極高風險的，如果能夠適時改為顯微鏡方式完成手術，可以降低手術風險，規避可能的并發癥，對年輕醫生的發展是有益的；逐步有序地積累經驗，避免冒進也是符合耳內鏡手術學習曲線規律的。因此，現階段的耳內鏡手術并不能完全脫離顯微鏡，而獨立解決所有問題。

在適合的病例中將耳內鏡和顯微鏡適時合理地結合使用，可以實現優勢互補的效果。目前，我們采用的雙鏡聯合方式處理范圍累及乳突的中耳膽脂瘤病例，取得了很好的術后效果，能夠實現多重的目的：（1）充分顯露病變；（2）盡可能減少甚至避免耳道內磨骨，降低耳道后壁及盾板骨質缺損；（3）最大限度地避免耳道解剖畸形；（4）便于實現更加簡單和可靠的重建操作；（5）優化了聽力重建的前提條件；（6）降低了開放式手術的比例。

4 耳內鏡下持續灌流技術在中耳手術中的合理應用

中耳手術理念的改變促進了技術革新，持續灌流的耳內鏡手術模式是國內原創的技術理念，即在中耳術腔內形成一定壓力下的水流單向循環流動，從而術中滲血、骨渣等可被及時沖洗流出，保持術野清晰，解放了使用吸引器的操作手，可以在一定程度上縮短手術時間和減少術中滲血對操作的干擾。持續灌流模式可以使病變與正常結構界限更清晰，尤其適用于中耳膽脂瘤病變。這種模式在水下磨骨優勢顯著，可以將鏡頭持續維持于抵近觀察的狀態[27]。

但在實際運用過程中，這項技術也并非完美。持續灌流技術的最佳實踐需要解決耳道皮瓣妥善固定的問題，術中完全取出耳道皮瓣和鼓膜上皮層當然可以解決這個問題，但這樣的操作并非為眾多耳科醫生所接受。我們的處理方式是用棉球將皮瓣翻卷后壓迫后，牢靠地固定于耳道壁前下，可以避免皮瓣的漂浮，贏得手術空間。在鼓室內側壁炎癥肉芽廣泛時，大范圍的術腔滲血還是會影響術野的清晰，持續灌流模式的優勢可能減弱，手術操作難以順暢繼續；在手術重建的過程中，放置聽小骨、軟骨和復位皮瓣的過程在非灌流模式下會更為方便。因此，在臨床實踐中，我們更推薦持續灌流與非持續灌流隨時切換結合的手術模式，可以揚長避短，兩種模式的優勢都能充分發揮。

總之，不斷地探索耳內鏡中耳外科技術的創新，完善其技術體系的不足，切實實踐其微創的理念是眾多耳外科醫生的職業需求，也是廣大患者之福祉所在。此外，行之有效的技術還需要更為扎實的規范化推廣和培訓工作[28]，讓有志于耳內鏡手術的基層醫生得以將其掌握和運用于臨床工作中。