從臨床論上焦濕病辨治規律

田浩君 馬葳

摘要]濕病作為一類以濕邪性質為主的疾病，治療起來反復難愈，嚴重影響了民眾的健康。我國古代眾多典籍醫家提綱挈領論述了濕病的證治特點與規律，但濕病包括的疾病種類繁多，很多具體的疾病，并未能面面俱到，仲景言醫家應思求經旨，演其所知;發皇古義，應用于臨床。筆者臨床治療濕病的患者眾多，因而略有感悟，立足于三焦辨證，辨析上焦濕病的病因病機以及臨床證治特點，從而分析其本質，論述上焦濕病的不同特點的規律。

[關鍵詞]濕病;濕疹;濕痹

[中圖分類號]R259;R249

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0257-03

濕病是以濕邪為主侵犯人體的一類疾病，從臨床觀察濕病具有三焦的辨治特點，但濕病臨床癥狀復雜，包括種類繁多。從金匱要略的痙濕暍病篇到吳鞠通的溫病條辨均在論述濕病的癥治規律，筆者在臨證診治的濕病較多，僅從臨床診治上焦濕病的規律。

1上焦濕病發生的氣候地域特點

上焦濕病多發生于濕邪較重的氣候與地域，氣候特點以空氣濕度較大，空氣質量不佳。《黃帝內經·氣交變大論篇》曰：“歲水太過，寒氣流行......甚則腹大脛腫，喘咳寢汗出，憎風，大雨至，埃霧朦郁......濕氣變物，病反腹滿腸嗚溏泄，食不化”[1]。從五運六氣講是土運太過之年，與水運太過、不及之年，以及太陰濕土司天在泉的年份居多。地域特點一般多見于河流分布較多的地域，長年的空氣潮濕。季節則以夏季為主，但某些受地域和整年的濕氣較盛的影響，濕病整年可見。一般可以通過過觀察雨水量，或者室內的濕度計而確定。由于上焦疾病的部位特點，決定了上焦濕病是以外感為主，是以氣候、環境、地域作為濕病發生的主要因素，因此上焦濕病的環境、氣候、地域的研究應該尤為得到重視。

2上焦濕病的邪氣特點

上焦濕病是以濕邪為主，但濕邪有黏膩的特征，易與其他邪氣雜合為病，濕邪易與風寒熱暑雜合為病。但各類邪氣均有自身的致病特點，風性開泄，而風與濕合多侵襲衛表;暑性炎熱，暑濕相雜多穢濁多侵襲頭部;寒性凝滯，寒濕相合多侵襲肢體經絡;熱性炎上，濕熱相合，多各行其病。

3上焦濕病的臨床癥候特點以及納入排除標準

上焦濕病是以胸部以上部位出現濕邪為患的疾病。但根據部位深淺與濕邪性質的不同，進而癥狀差異具大，而治療亦不相同。但總的歸于衛表、皮部、經絡三部分。納入標準如下：

3.1濕犯衛表

3.1.1暑濕傷衛以頭重昏蒙為主的疾患，部位在頭部，多伴有精神倦怠、眼瞼沉重、胸膈滿悶、視物不清、如有霧狀，伴有食欲減退，不思飲食，舌苔輕微白膩，脈濡;此類疾患臨床多診斷為暑濕，但發病的季節卻一年四季均可見到。

3.1.2寒濕傷衛以頭頸，上肢疼煩為主的疾患，部位在頭、頸、肢體經絡，偶伴有發熱、鼻塞、胸痛等，舌苔白，脈弦細;臨床多診斷為寒濕病。3.2濕犯經絡以上焦肌肉酸痛為主的疾患，部位在

肌肉、關節，多伴有酸沉、麻木不仁等，舌苔白，脈沉細;臨床多診斷為濕痹。

3.3濕犯皮部風濕犯表，以肌表皮膚濕冷瘙癢為主的疾患，部位在皮膚，無皮疹，多伴有舌苔白略膩，脈濡;此類疾患臨床多診斷為風疹，但與風疹的病因以及癥狀均不相同，應為濕癢癥。

中下焦濕病則是其排除標準：脾胃濕熱，不思飲食，口中異味，舌苔中段厚膩;濕熱下注，大便不爽，小便不利伴隨異味，水腫，濕疹位于腿部，舌苔根部厚膩等。

4上焦濕病的病機分析

暑濕侵襲人體，如霧狀，伏在表，最為表淺;但暑濕邪氣穢濁，常擾清竅，因表被郁，衛氣不行，常生內熱為其病機。寒濕為病，以寒為主濕邪為輔，衛氣被客，癥如傷寒，金匱云此為頭中寒濕為其病機。濕痹的病機，以濕邪侵襲肌肉關節為其病機，可伴隨風寒熱等邪氣雜合為病。濕癢癥的病機是風濕雜合侵襲衛表，郁而不得出。濕疹的濕邪可以雜合寒與熱為病，寒則滲出液清稀，熱則滲出液色黃，病機為濕毒凝結皮膚。上焦歸心肺所主，肺主皮毛，一身之表，衛氣有損，濕邪中人，陽氣被郁，因而成疾。又有陳寒于內，脾胃虧虛，內濕素盛，濕氣方至，外濕引動內濕而成疾。腎陽虧虛，復加外濕，陽氣被郁，小便不利，水濕浸漬，因而致病。

5上焦濕病的論治

濕在上焦，治療的大法則以宣化為主，但不同性質的疾患，治法亦不完全相同。下面將其一一論述。

5.1暑濕在上焦，宜宣化常用方劑藿香正氣散

藥物：藿香、佩蘭、蒼術、菖蒲、桔梗、炒白術、白芷、香薷等。

筆者常用：藿香15g、佩蘭15g、菖蒲9g、甘草9g等組方。治療上焦暑濕。如有眼瞼沉重加蒼術9g，如有咳嗽，胸悶加桔梗9g，如有眉棱骨疼痛加白芷9g等。

5.2頭中寒濕，宜溫散解表常用方劑麻黃加術湯藥物：麻黃、桂枝、蒼術、白術、杏仁、甘草等。筆者常用麻黃9g、桂枝6g、蒼術9g、杏仁9g、甘草6g等組方來治療，如有鼻塞加細辛3g，如有眼酸痛加蒼耳子9g，如有胸痛加桂枝3g，如有怕冷加附子9g。

5.3濕痹，宜除濕止痛常用方劑：九味羌活湯

常用藥物：羌活、防風、防己、秦艽、蒼術、片姜黃、獨活、細辛、川芎、白芷、黃芩、甘草等。

筆者常用羌活9g、防風6g、細辛3g、川芎6g、白芷6g、甘草6g等組方來治療。如有麻木不仁加當歸15g、黃芪15g;如有酸沉甚者加秦艽。

5.4濕癢癥，宜疏風祛濕常用方劑分為輕癥與重癥，輕重癥以皮膚濕冷程度而定，常用藥物：當歸、防風、蟬蛻、胡麻、荊芥、蒼術、甘草、苦參、麻黃、桂枝、白芍、蛇蛻、白術等。

5.4.1輕癥用消風散加減筆者輕癥常用，荊芥9g、防風6g、蟬蛻6g、胡麻9g、蒼術6g、白芍9g，甘草6g，澤瀉9g治療。血虛者加當歸15g，瘙癢甚加蛇蛻6g，白蒺藜15g。

5.4.2重癥用麻黃桂枝各半湯加蒼術筆者常用麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，白術15g，澤瀉15g加減治療，瘙癢甚者加蟬蛻6g。

5.5濕疹，宜化濕疏風濕疹根據皮疹，以及滲出液分為濕熱與寒濕，常用藥物有：麻黃、桂枝、炙甘草、炒白術、白鮮皮、炒蒼術、澤瀉、豬苓、淡豆豉、白芷、苦參、黃連、黃芩、葛根、升麻、浮萍、荊芥、防風等。

5.5.1寒濕濕疹濕疹成簇丘疹及水皰，皮色清，抓破后清色為主

筆者常用麻黃9g，桂枝6g、炙甘草9g、蒼術15g、白鮮皮15g等來治療，滲出液較多者加白術15g，白芷9g。

5.5.2濕熱濕疹濕疹成簇丘疹及水皰，皮色黃，抓破后黃色為主筆者常用黃連9g、白芷9g、葛根15g、苦參9g、黃芩9g、連翹15，甘草6g、蟬蛻6g、白鮮皮15g等來治療;滲出液多加蒼術15g，澤瀉15g。

6討論

黃帝內經[6]提出了三焦理論，并提出了治則。而溫病條辨[7]則以三焦來辨證濕熱。但濕病的總類繁多，而溫病理論構建了濕病的框架，但對于濕病的不同特點并未分析俱全。筆者認為，濕病的三焦辨證是濕病的總綱，但根據不同的疾病特點，對濕病應該分類討論。因此在三焦辨證的框架下，先論述上焦的濕病的證治分類。上面論述的的上焦濕病是從邪氣的性質，侵襲部位，以及病理進展等方面綜合論述。下面討論具體的上焦疾病的規律。濕病的邪氣無疑是以濕氣為主，但濕邪與不同邪氣的結合導致的侵襲的部位與邪氣的病理進程均不相同。上焦濕病是以外部邪氣侵入作為疾病的病因，故而有著外感的特點。而濕邪較重的環境是形成濕邪的必要條件，在潮濕的環境中濕邪形成，但這樣的濕邪則是夾雜著各種邪氣而入。濕氣與風氣雜合，常客于肌表，但由于風屬陽邪，導致皮膚毛孔的開合失司，進而濕邪入于肌表，故而用小汗法而治療，邪氣才能去掉。而暑濕雜合，由于暑的穢濁之氣，導致黏膩更深，觸之即中，故而頭重昏蒙，但侵襲的部位最為表淺，但在身體的部位則在巔頂，位于身體站立時最高的部位，治療當以芳香疏散為主，非芳香不能化濕濁，非疏散不能解其蒙。寒濕侵襲的部位可以客于肌表，亦可以進入骨節;入于肌表則以寒為主，濕邪侵襲不深，治療當按傷寒法，解表散寒化濕，非麻黃劑不能解，在五臟則在于肺;客于骨節則病位較深，非溫陽除濕不能去其疾，故而以九味羌活湯治其病，在五臟則在于肺肝腎。濕熱當考慮濕與熱的輕重，而在上焦部位一般濕與熱雜合為病，但濕與熱亦分離，熱來源于心，而濕來源于外邪，侵襲的部位亦不相同。但在濕疹中則可以見到濕與熱合的現象，這是由于濕與熱可以同時存在于脾胃，進而化毒，見于皮部;濕疹的治療則在于治療其濕病的根本，也就是脾胃，雖然病位在于上焦，部位在于皮部，歸于肺，但濕邪卻是根深種在脾胃，因此治療時應該顧及肺脾兩臟。

從上焦濕病的性質來看，暑濕、風濕、濕熱、寒濕在表則容易治療，而且治療療程較短，3～7d內可痊愈，慢則半月，甚至可以自愈。濕病入骨節則需要仔細甄別，濕病雖入骨節，但得病時間短，部位不深，沒有傷及腎陽則相對較輕;濕病深入，傷及腎陽則較重，但通過治療仍然可以痊愈，但一般治療時間較長，同時受環境、地域、氣溫、飲食、生活、心理等影響，治療時應根據環境、地域、氣溫、飲食、生活、心理的不同，辨證治療。而濕邪與熱邪結合時間長者，蘊毒則是疾病加重的表現，此類疾病治療起來相對困難，當病程較短的濕疹仍然兩周內治愈，但病程時間較長，轉為慢性濕疹則治療周期延長，而慢性濕疹則需要通過辨別，濕邪侵襲的臟腑氣血的不同，來溫補治療，治療周期相對較長。

濕病是水液為患的疾病，現常將化濕作為治療濕病的大法。化濕治療濕病本無差錯，但往往太過重視化濕，并不能起到很好的療效。究其原因，皆為不明水濕與陽氣的關系而致。濕邪雖為外邪所致，但藥物卻需要通過人體而起到作用，不是簡單的用化濕的藥物將濕氣化掉就能夠治愈?！端貑枴そ浢}別論》有詳細論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！盵2]《素問·逆調論》還指出：“腎者水臟，主津液?！盵3]水液的運行需要經過脾、肺、腎、胃、膀胱五個臟腑的氣機通暢，才能保證水液代謝的正常。而在肺氣輸布的過程中，則需要衛陽的周身，氣機才能夠通暢，陰液才能夠輸布?！饵S帝內經

·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也?！盵4]因此應該明白氣與陽是治療此類疾病的最重要的手段。反之氣機不通則水液運化失常，陽氣不振則無力溫化寒濕。仲景深明此理，故而在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇即提出“病痰飲者，當以溫藥和之”[5]，故而在治療濕病中以麻黃加術湯為濕病的首方，及以宣肺溫陽化濕之法治之。因此筆者認為治療濕病，應以調暢氣機，輸布陽氣為第一要務[9]。

參考文獻

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[7]林慧光.中醫九大經典[M]中國中醫藥出版社，2012：959.

[8]林慧光.中醫九大經典[M]中國中醫藥出版社，2012：663.

[9]王北，路素言，施陽，馬叢.王為蘭教授治療風濕病臨證思路探討[J].現代中醫臨床，2014，21（6）：44-46.

（收稿日期：2021-3-21 接受日期：2021-5-10）