創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練

周敏 徐鳳燕 金艷芝 王云春 伏文祥 楊慶文 李燕

[摘要]本次研究主要總結(jié)過往救治成批患者的工作經(jīng)驗(yàn)，分析如何提高搶救成批病人檢傷分類、救治工作的效率，為有效地?fù)尵瘸膳膫麊T提供臨床依據(jù)。全體醫(yī)生的積極救治是搶救的關(guān)鍵，加之完善的急救管理方案，統(tǒng)一協(xié)調(diào)的指揮，多科積極協(xié)作，迅速啟動(dòng)成批傷員救護(hù)程序可以使傷員迅速分流，保證傷員得到及時(shí)的救治。另外，還應(yīng)認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，增強(qiáng)急診工作人員的急救意識(shí)，提高急救技術(shù)水平，保證通訊工具暢通，使搶救成批病人工作有條不紊的進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞]檢傷分類;成批傷;急救管理

[中圖分類號(hào)]R826.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）17-0211-02

群體傷亡事件（Masscasualtyincident，MCI）特指?jìng)鍪录囊?guī)模超出現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)和醫(yī)院的處理能力（MCI=醫(yī)療需求>醫(yī)療資源）。其過程一般包括現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類、后送傷員、以及轉(zhuǎn)移至醫(yī)院進(jìn)行確定性治療多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)互相影響。筆者對(duì)創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)MCI救治過程中的不足。

1傷情程度的判定及其臨床意義

1.1傷情分類的判斷依據(jù)傷員的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、既往史、致傷因子的能量大小和心理素質(zhì)等因素都會(huì)對(duì)傷情程度和檢傷分類等級(jí)造成影響。但是傷員的呻吟喊叫程度不是能為判定傷情的輕重程度依據(jù)。應(yīng)根據(jù)其重要生命體征，比如傷員神志、脈搏、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈度、尿量等生理指標(biāo)和動(dòng)態(tài)變化參數(shù)來判斷。另外，還應(yīng)根據(jù)受傷部位、損傷類型、致傷原因等對(duì)傷情程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2傷情程度的臨床意義1極重傷：傷員受傷非常嚴(yán)重，即將發(fā)生臨床死亡或者是已經(jīng)死亡，嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時(shí)內(nèi)。死亡的標(biāo)志是腦死亡和自主循環(huán)停止，臨床特征是生命體征消失，沒有呼吸和脈搏，心電圖持續(xù)呈直線或者是發(fā)生直觀的嚴(yán)重?fù)p傷，例如頸部斷離、胸腔和心臟破裂、頭顱嚴(yán)重變形和頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈嚴(yán)重破裂出血等情況。通常情況下此類傷員的死亡已經(jīng)無法逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇也不可能成功，所以沒有搶救價(jià)值。2重傷：傷員身體的重要部位或臟器已經(jīng)遭到嚴(yán)重的損傷，傷員瀕臨死亡，比如出血、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦挫裂傷、特殊部位損傷等。如果能及時(shí)給予醫(yī)學(xué)救援，則生還的希望較大，所以應(yīng)該優(yōu)先搶救，否則，一定時(shí)間內(nèi)沒有得到救治則可能會(huì)死亡，所以，此類傷員的搶救價(jià)值最大。3次重傷：介于重傷和輕傷之間。此類傷員的重要部位或臟器有損傷，傷勢(shì)較重但是情況比較穩(wěn)定，可以堅(jiān)持一定時(shí)間。雖然短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏驟停，但假如傷情惡化，也會(huì)有生命危險(xiǎn)。所以，在若干小時(shí)內(nèi)給予救治可以存活，并且預(yù)后良好。4輕傷：傷員身體的重要部位和臟器并未受到損傷，通常是皮膚和軟組織損傷或者是遠(yuǎn)端肢體閉合性骨折。2創(chuàng)傷患者檢傷救治情景演練過程2.1場(chǎng)景設(shè)計(jì)我院醫(yī)務(wù)人員45名參加一場(chǎng)模擬發(fā)生

在醫(yī)院門診部的火災(zāi)，共有20名患者以及傷員被轉(zhuǎn)至急診科（為傷患集結(jié)點(diǎn)），待檢傷分類后轉(zhuǎn)移至紅、黃、綠區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的治療。指揮官被通知在醫(yī)院門診部發(fā)生火災(zāi)的時(shí)刻為“0點(diǎn)”，預(yù)示開始情景演練。一旦被通知，醫(yī)院緊急應(yīng)變指揮系統(tǒng)（Hospital Emergency Incident Command System，HEICS）則開始行動(dòng)。傷病員最先現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類，然后被轉(zhuǎn)移到指揮官指定的檢傷分類處，每個(gè)傷員到了檢傷分類處后進(jìn)行第二次槍傷分類。評(píng)估完畢后根據(jù)檢傷分類等級(jí)再轉(zhuǎn)移到不同的治療區(qū)域。最后一名傷員檢傷分類完畢后，指揮官宣布結(jié)束情景演練。

2.2演練前的準(zhǔn)備1專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)：在整個(gè)指揮系統(tǒng)內(nèi)必須有一套大家熟悉的共通語言、業(yè)務(wù)流程以及災(zāi)難醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)。根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，建立醫(yī)院的應(yīng)急應(yīng)變指揮系統(tǒng)，對(duì)演練必要的一概念、流程、急救技能都做了相應(yīng)的培訓(xùn)。2設(shè)計(jì)傷票：作為傷員救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接信息、數(shù)據(jù)收集的載體，傷票在MCI救治中扮演著重要的角色。筆者對(duì)Tamara等設(shè)計(jì)的傷票作了優(yōu)化。傷票分為左、中、右三部分：左為兩張?jiān)n、背面人體示意圖，主要用途作為對(duì)受傷部位、性質(zhì)的快速標(biāo)志，避免傳統(tǒng)病歷文字描述傷情的瑣碎;中上部主要是記錄患者不同時(shí)問點(diǎn)的重要生命體征，中下部記錄患者的基本信息，之間空白處可對(duì)人體示意圖上不能描述的傷情進(jìn)行補(bǔ)充;傷票右部分的內(nèi)容包括傷檢分類的等級(jí)，治療區(qū)處置措施的簡(jiǎn)單描述，以及患者的去向。傷票被戴在脖子上確認(rèn)為受傷者，傷票有背景顏色（依據(jù)傷情嚴(yán)重度顏色有紅、黃、綠、黑）。3評(píng)估團(tuán)隊(duì)的設(shè)置與訓(xùn)練：災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)、檢傷分類處、各治療區(qū)域以及災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)和傷患集結(jié)點(diǎn)的進(jìn)/出口均安置了觀察人員評(píng)估、收集數(shù)據(jù)。災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置三個(gè)觀察區(qū)域，安排三名觀察人員，其余區(qū)域均指派1名觀察人員。數(shù)據(jù)記錄包括：各環(huán)節(jié)的響應(yīng)時(shí)間;傷檢分類評(píng)估情況;關(guān)鍵處理措施等。另外還包括1名觀察指揮官的活動(dòng)的觀察員，他記錄發(fā)生在指揮人員之間的信息交流事件。

2.3響應(yīng)時(shí)間在模擬的、真實(shí)的災(zāi)難醫(yī)療救援中，

HEICS重要的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)為救治效率和各環(huán)節(jié)治療措施是否恰當(dāng)。反應(yīng)救治效率則是響應(yīng)時(shí)間（delaytime），如檢傷分類、確定性治療及轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間等。

3討論

本次情景演練中收集到的數(shù)據(jù)分布呈非正態(tài)分布，原因可能是各區(qū)域的傷員的病情不一樣以及數(shù)據(jù)較少的原因。現(xiàn)場(chǎng)的檢傷分類時(shí)間直接與受傷者現(xiàn)場(chǎng)的地理位置有關(guān)。離人口最近區(qū)域的患者（區(qū)域I）第一時(shí)間受到關(guān)注。而離入口最遠(yuǎn)區(qū)域III的患者具有最長(zhǎng)的響應(yīng)時(shí)間。火災(zāi)的核心點(diǎn)在區(qū)域III（理論上在這里有更多的受傷嚴(yán)重的患者），該區(qū)域應(yīng)該在現(xiàn)場(chǎng)指揮官的督導(dǎo)下成為首先的救援目標(biāo)。然而結(jié)果是：現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)救援者各自運(yùn)作，沒有作為一個(gè)整體互相協(xié)作工作。大多數(shù)的救援者到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先接近離人口最近的患者，且完成該區(qū)域的檢傷分類后才進(jìn)一步深入災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)。這必延遲在火災(zāi)核心點(diǎn)患者的醫(yī)學(xué)救治。受傷最重的紅色綜合征應(yīng)該具有檢傷、轉(zhuǎn)運(yùn)以及治療的優(yōu)先權(quán);本次情景演練呈現(xiàn)的卻是檢傷、轉(zhuǎn)運(yùn)、以及治療與受傷患者處于的區(qū)域有關(guān)系而與患者的檢傷分類等級(jí)無關(guān)。收集到的數(shù)據(jù)表明這種無效的反應(yīng)模式在情景演練的開始就決定了，隨著情景演練的進(jìn)行，這種無效性逐步放大。這樣明顯的缺陷可能引起潛在的、嚴(yán)重的臨床影響。比較區(qū)域III和區(qū)域I的傷員的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類，平均有3.55min的延誤;而現(xiàn)場(chǎng)開始轉(zhuǎn)運(yùn)則有了10.8min的延誤;相應(yīng)的，到開始確定性治療時(shí)候，優(yōu)先等級(jí)較低的患者（綠區(qū)、黃區(qū)）分別是9.65min和l2.8min，而優(yōu)先級(jí)別最高的患者（紅色）為21.5min。觀察的結(jié)果、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果都與理想的結(jié)果相反。

本次情景演練相對(duì)簡(jiǎn)單，僅是有組織的檢傷分類演練。評(píng)價(jià)此次演練主要也只利用了一種能反應(yīng)HEICS效率的“響應(yīng)時(shí)間”，觀察到的與期望相反的各種的“響應(yīng)時(shí)間”的結(jié)論可能會(huì)出現(xiàn)可替代的理由如因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)的方向不明顯。而反映情景演練中的HEICS的真實(shí)命令以及溝通方面的內(nèi)容需要另文闡述。關(guān)于醫(yī)院應(yīng)急應(yīng)變指揮系統(tǒng)（HEICS）效率評(píng)價(jià)的分析結(jié)果趨向于由個(gè)體組成的醫(yī)療救援，而非由HEICS指導(dǎo)下的醫(yī)療救援活動(dòng)，暴露了目前醫(yī)院對(duì)MCI應(yīng)急能力較差。對(duì)HEICS的職責(zé)與功能的認(rèn)識(shí)不到位等問題。成熟的HEICS系統(tǒng)是可以提高醫(yī)院的應(yīng)急能力的，目前關(guān)于醫(yī)院應(yīng)急能力方面的建設(shè)應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)。建議決策指揮體系在應(yīng)急救援中應(yīng)有個(gè)明確的預(yù)案，應(yīng)該根據(jù)預(yù)案讓參與者有更多的桌面推演、討論，建立強(qiáng)有力的指揮機(jī)關(guān)（HEICS）負(fù)責(zé)應(yīng)急救援及搶救，讓指揮者能熟練的應(yīng)用HEICS;提高參與者的執(zhí)行力，然后實(shí)施多次情景演練，形成醫(yī)院的應(yīng)急救援實(shí)力。

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（收稿日期：2021-3-13 接受日期：2021-4-28）