1例面部基底細胞癌合并系統性紅斑狼瘡伴多重耐藥菌感染患者的圍手術期護理

薛彬 劉倩

[摘要]總結1例面部基底細胞癌合并系統性紅斑狼瘡患者行皮膚移植術的圍術期護理，在行皮膚移植術后發生植皮區壞死，細菌培養基鑒定結果示多重耐藥感染，患者長期使用糖皮質激素，術后術區傷口愈后差，針對患者情況，護理要點如下：做好患者術前心理護理及皮膚護理，用藥護理，術后做好植皮區傷口護理、感染隔離護理、皮膚撕脫傷的護理及營養支持等護理措施，經精心治療與護理，患者傷口基本愈合后出院，于門診持續換藥，后隨訪患者對治療護理滿意。

[關鍵詞]基底細胞癌;系統性紅斑狼瘡;多重耐藥

[中圖分類號]R593.241

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）17-0209-02

皮膚基底細胞癌是一種最常見皮膚低度惡性腫瘤，生長緩慢，極少發生全身轉移[1]，但大多數發生在日光暴露部位，早期發現、早期手術是治療該病的首選方案。系統性紅斑狼瘡是一種自身免疫病，由于自身免疫系統紊亂，體內產生多種自身抗體破壞自身組織，在無明顯心腦肺腎等臟器受累的輕中度活動期，采用糖皮質激素聯合硫酸羥氯喹治療，達到早期緩解，控制病情進展[2-3]。我科收治1例面部基底細胞癌合并系統性紅斑狼瘡的患者，經過治療與精心護理，取得較滿意的護理效果，現將護理報告如下。

1臨床資料

病人女33歲因“鼻部丘疹、斑片2年余”于2020年8月15日，門診擬“基底細胞癌，系統性紅斑狼瘡”收治入院。2年多前患者不明誘因于右側鼻背出現一淡紅色米粒大小丘疹，自覺騷癢，起初未行特別治療。之后患者反復搔抓刺激后，局部出現糜爛、結痂并漸擴大形成淡紅色及皮色相間的斑片，不伴畏寒、發熱等不適癥狀，曾于外院就診考慮“系統性紅斑狼瘡皮疹”，并予以外用藥治療后，局部瘙癢感減輕，但皮疹一直存在未消退。后于我院就診行病理活檢檢査提示：淺表型基底細胞癌”。皮膚科情況：右側鼻背部可見一1.2cm×1cm淡紅色類圓形斑片，上覆少許紅色及淡黃色痂，未見滲液、潰瘍。入院前查血常規：紅細胞4.08×1012/L，白細胞5.92×109/L，血紅蛋白131g/L，血小板213×109/L。尿常規：蛋白（+1），隱血（-）糖（-）。新冠病毒核酸檢測：未檢出。胸部CT：兩肺少許索條，兩側胸膜局部増厚，左肺上葉舌段及左肺下葉近胸膜少許滲出。入院后完善術前相關檢查后于2020年8月18日在局麻下行鼻部基底細胞癌擴大切除加皮瓣成形加植皮術（左上肢供皮）。手術順利，出血少。術中切除組織送病理五點監測。組織病理結果回歸：切片5：淺表基底細胞癌，切片1～4：未見腫組織。回室后醫囑：一級護理，ns250mL鹽酸克林霉素0.6g，靜滴，3次/d，醋酸潑尼松片10mg，口服，1次/d，紛樂（硫酸羥氯喹片）0.1g，口服，3次/d，帕夫林（白芍總苷膠囊）0.6g，口服，3次/d。術后10d打開包堆，移植皮片部分壞死，創面膿性分泌物細菌培養定+藥試驗：金黃色葡萄球菌多重耐藥藥，根據藥敏實驗結果，采用利福平膠囊局部外用封包換藥抗感染治療，隔日一次，以促進創面修復。經過定期換藥，患者創面基本愈合，于2020年9月19日出院后門診繼續換藥至創面完全愈合。

2護理

2.1術前護理1心理護理：因手術部位在面部，且患者為年輕女性，有注重外在美觀，心細細膩、敏感等心理特點，患者腫瘤生長在鼻部，擔心手術切除后會留下瘢痕，影響美觀，且系統性紅斑狼瘡不能治愈，長期使用激素治療會對患者外觀產生一定影響，故患者易產生焦慮情緒，自卑心理，不愿與人交流。擔心疾病進展，消極情緒對治療效果有直接影響。針對這一心理狀態，用溫和語氣向患者做好疾病健康宣教，講解治療計劃及相關疾病知識，向其列舉成功病例，解除患者焦慮情緒，使患者增強信心，接受手術方式，使患者正確配合治療;告知患者，激素藥物會隨著病情改善逐漸減量，外觀也會逐漸恢復。家屬對患者的影響也起到決定性支持，護士多與患者及家屬溝通交流，讓家屬建立促進患者治療的信心，多溝通交流，緩解患者焦慮情緒。2皮膚護理：保持病人植皮區清潔干燥，術前剃凈毛發，備皮操作中注意防止皮膚破損，發生術后感染。及時修剪指甲，以免指甲過長，刮傷皮膚。系統性紅斑狼瘡患者對光敏感，病室安排避免光源直射，必要時使用遮光簾，外出時應注意防曬，使用遮陽傘，帽子等。避免使用刺激性的護膚品、化妝品，穿著純棉透氣的長袖衣褲。注意保暖，以防出現雷諾現象。3飲食護理：指導患者選擇低鹽低脂，優質蛋白，高維生素、營養豐富易消化的食物，指導患者避免食用辛辣、刺激性的食物，減少感光食物的攝入，如芹菜、香菜等，避免加重面部紅斑;減少攝入海鮮食物;宜多吃新鮮蔬菜水果，宜飲食清淡，少量多餐，避免暴飲暴食。

2.2術后護理1體位及一般護理：術后協助患者取仰臥位或健側臥位，抬高床頭，減輕術區腫脹不適，有利于傷口愈合及皮瓣存活。術后注意觀察患者生命體征及傷口敷料滲血滲液情況，及時更換敷料，更換敷料過程中注意無菌操作原則，避免傷口發生感染。患者傷口位于鼻背部，術后換藥紗布不易固定，且患者面部皮膚對醫用透氣膠帶敏感，局部皮膚出現輕度撕脫傷，換藥后紗布固定采用醫用抗敏膠帶替代透氣膠帶，避免選擇同一部位固定位置，以免加重撕脫傷。撕脫創面用外用金霉素軟膏及易孚軟膏，避免傷口感染，促進傷口愈合。2皮瓣護理：皮瓣血運觀察是決定皮片能否成活的關鍵，一般術后1～2d皮片顏色逐漸恢復正常[4]。術后換藥用無菌碘伏棉球消毒創面周圍皮膚，注意觀察皮瓣的顏色、皮溫、質地、皮溫等情況，皮瓣紅潤，與創面基底粘連緊密，皮瓣成活，輕壓皮瓣，使毛細血管排空而變蒼白，去除壓迫后如在3s內恢復充盈，說明皮瓣血供正常[5]。該患者術后第1d包堆邊緣皮瓣顏色發暗，提示有靜脈回流障礙的可能，遵醫囑分別于術后第一、二、三天給予皮瓣局部注射肝素鈉改善皮瓣血運，促進皮瓣存活。10d后拆包可見皮片部分呈現黑色壞死，用無菌剪修剪壞死組織，使其自愈。注意加強營養，增加高蛋白食物的攝入，促進基底肉芽組織生長。3感染護理：系統性紅斑狼瘡可導致患者全身免疫機制紊亂，免疫功能下降，而長期服用相關性藥物，免疫功能會進一步受損，因此，系統性紅斑狼瘡患者容易伴發感染[6]。患者創面膿性分泌物細菌培養+藥敏試驗：金黃色葡萄球菌、青霉素、阿奇霉素、復方新諾明耐藥，利福平敏感，為多重耐藥菌感染。多重耐藥是導致住院病人發生感染的重要病原菌，感染病情復雜，病程延長，會增加病人的痛苦及醫療費用。在環境管理中對病人進行接觸隔離，病房或床頭貼隔離標記，限制病人活動范圍，防止發生交叉感染。每日用0.5%的含氯消毒液對接觸病人的物品進行消毒。患者接觸使用后的器械、紗布;更換后的床單、被套、病員服等用品，均用雙層黃色袋包好，并貼上“多重耐藥菌感染”標識，送至供應室消毒或洗衣房特殊處理。患者床旁放置及科室走廊配備免洗手消毒液，床旁放置專用垃圾桶。注意合理使用抗生素，抗生素藥物長期使用會增加耐藥菌的產生，給治療及預后增加難度。4用藥護理：患者多重耐藥感染，利福平敏感。換藥時，創面用過氧化氫溶液及無菌生理鹽水沖洗干凈，清除壞死組織，用硫酸慶大霉素注射液濕敷，利福平膠囊粉劑均勻用于傷口，用無菌油紗及無菌紗布固定包扎。激素和免疫抑制劑仍然是目前治療SLE最常用的藥物，是SLE的緩解率極大提高，病死率則明顯下降，但同時也降低患者的免疫力，是感染率增加且不易控制，尤其多見于長期應用激素與免疫抑制劑的患者[7]。該患者長期服用醋酸潑尼松片及硫酸羥氯喹片，用藥前告知患者藥物的不良反應，向患者做好藥物不良反應的解釋工作，告知患者，停藥后會逐漸恢復，用藥期間嚴格掌握給藥時間和給藥劑量，注意觀察藥物的不良反應，不可隨意停藥，當停止使用糖皮質激素類藥品時，應逐步減量，且不應驟然停藥，以防引起疾病復發或出現腎上腺皮質萎縮和功能減退現象[8]。5出院指導：告知患者出院后定期門診換藥、定期復查，隨訪：出院后門診定期換藥，防止傷口感染;出院后嚴格遵醫囑用藥，告知患者服用激素和免疫抑制劑的注意事項，如有不適，門診復診;合理補充營養，進食低鹽、高蛋白、高維生素食物，促進傷口愈合;保持心情舒暢，注意防曬，作息規律，保證充足的休息時間。

3討論

基底細胞癌好發于顏面部，據統計85%位于顏面部，Lever認為基底細胞癌轉移率為0.01%，轉移2/3為區域淋巴結，1/3為內臟，且復發者多為治療不充分[8]。術后皮瓣存活也是手術成功的關鍵，注意觀察皮瓣色澤、溫度、腫脹情況，以及皮瓣毛細血管充盈情況。平時減少日曬，特別是兒童和青少年，改變人們對日光暴曬和曬黑的態度，改變生活方式[9]，從而減少基底細胞癌的發病率。患者合并SLE，根據患者自身情況，護理中將BCC和SLE護理相結合，加強患者心理護理，積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。

參考文獻

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*通信作者：劉倩（1978.01-），女，漢族，江蘇南京人，研究生在讀，主管護師、護士長，研究方向：皮膚病護理學。E-mail：13851619200@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）