牙髓血運重建術聯(lián)合二聯(lián)抗生素糊劑治療年輕恒牙牙髓壞死臨床評價

王菲菲，王 潔，張麗杰，樊世峰，劉絲雨

（1. 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000； 2. 河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000）

年輕恒牙是指尚在生長發(fā)育、未完全形成根尖孔的恒牙，正常情況下可在幾年內發(fā)育完全，但受到外傷等因素的影響，根尖孔閉合前易出現恒牙感染或損傷，臨床常見牙髓感染、牙髓壞死等［1］。根尖誘導成形術是牙髓壞死的傳統(tǒng)治療方案，由于年輕恒牙根尖孔大、管腔大、管壁薄，導致根尖誘導成形術療效欠佳。牙髓血運重建術是針對年輕恒牙根尖周炎、牙髓病變的新的治療方法，通過根管消毒控制感染后，利用根管中再生支架，為類牙髓樣組織新生創(chuàng)造良好環(huán)境，以達到牙根繼續(xù)發(fā)育的效果［2］。根管消毒藥物常用三聯(lián)抗生素糊劑（TAP）、氫氧化鈣糊劑、二聯(lián)抗生素糊劑（DAP），氫氧化鈣可感染牙本質機械性能，且其蛋白水解作用可能會降低牙齒硬度，升高牙折發(fā)生率［3］。本研究旨在對比牙髓血運重建術聯(lián)合DAP 或TAP 治療年輕恒牙牙髓壞死的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：初診單根管年輕恒牙牙髓壞死。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：伴發(fā)其他口腔疾病；入組前3 個月內使用過抗生素或免疫抑制劑；對本研究擬用藥物禁忌、過敏。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年3 月至2019 年3 月收治的年輕恒牙牙髓壞死患者94 例，根據非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為觀察組（50 例，50 顆患牙）和對照組（44 例，44 顆患牙）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

對照組患者局部麻醉備洞開髓、去腐，采用根管銼探查根管，檢查是否有活髓組織；乙二胺四乙酸（EDTA，天津致遠化學試劑有限公司）凝膠潤滑根管，1.5%次氯酸鈉（濰坊豐源化工廠）和EDTA 交替沖洗根管5 min，清理壞死的牙髓組織，保留根尖牙乳頭干細胞及健康牙髓；采用無菌紙捻將根管干燥處理，以TAP［鹽酸米諾環(huán)素膠囊（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20174081，規(guī)格為每粒100 mg）、甲硝唑片（江蘇長江藥業(yè)有限公司，國藥準字H32020347，規(guī)格為每片200 mg）、鹽酸環(huán)丙沙星片（江蘇晨牌藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H32021943，規(guī)格為每片 250 mg），1 ∶1 ∶1 配比］根管封藥；1 周后，若癥狀明顯改善，牙齒無松動，無明顯叩痛，采用次氯酸鈉和EDTA 交替沖洗根管，并用0.9%氯化鈉注射液沖洗10 min，采用無菌紙捻將根管干燥處理，采用根管銼輕柔刺激根管，出血至釉質牙骨質界下2 mm左右處為止，血液凝固后，采用玻璃離子水門汀充填根管，至釉質牙本質界下2 mm，以光固化復合樹脂（深圳市壹加壹醫(yī)療器械有限公司）嚴密填充。觀察組患者以DAP［甲硝唑片、鹽酸環(huán)丙沙星片，1 ∶1 配比］根管封藥，其余操作與對照組相同。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：采用濾紙條收集齦溝液，離心洗滌，以酶聯(lián)免疫吸附法測定患者術前及術后6 個月齦溝液堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。采用X 線攝片測定牙根長度、牙根管壁厚度。計算骨質樣組織沉積率（牙本質斷面新長牙骨質樣組織長度/斷面牙本質長度×100%），數值越高，表明牙齒恢復越好。

療效判定［4］：術后 1 個月評價。顯效，疼痛、局部腫脹消失，患牙無松動，X 線攝片顯示根管壁增厚、牙根延長、根尖周陰影消失、根尖形成；有效，疼痛、局部腫脹消失，X 線攝片顯示牙根延長、根尖周陰影消失但根管壁無增厚、根尖尚未形成；無效，自覺根尖周病變癥狀，患牙松動、叩擊痛、腫脹、瘺管，上述癥狀單獨或同時存在，X 線攝片顯示根尖周陰影尚未消失。總有效=顯效+有效。

安全性：治療期間觀察患牙牙體變色、根折、根管內感染等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2 至表5。觀察組牙骨質組織沉積率為（68.27 ±8.03）% ，與對照組的（67.82 ±7.22）% 相當（t=0.284，P=0.777 ＞ 0.05）。

3 討論

年輕恒牙在牙根尚未完全形成時萌出，此時根管壁薄，根尖孔需 3 ～ 5 年方可發(fā)育完全［5］。在牙根發(fā)育過程中，受到外傷、齲病等因素的影響，易出現根尖周、牙髓感染，若牙髓活力喪失，牙根發(fā)育也將停止。傳統(tǒng)的根尖誘導成形術封閉患牙根尖，近期療效好，但無法增厚根管壁、增加牙根長度，后期有根折風險［6］。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者齦溝液中相關生長因子水平比較（，pg/μL）

表3 兩組患者齦溝液中相關生長因子水平比較（，pg/μL）

注：與對照組同時點比較，t=4.828，4.006，*P=0.000，0.000。

組別觀察組（n=50）對照組（n=44）bFGF VEGF t 值P 值t 值P 值0.000 0.000術前32.86 ± 5.56 33.13 ± 5.63術后6 個月40.79 ± 4.47*36.31 ± 4.51 11.181 4.160 0.000 0.000術前25.36 ± 5.17 25.28 ± 4.51術后 6 個月43.18 ± 4.63*39.22 ± 4.95 25.716 19.549

表4 兩組患者術后6 個月牙根生長發(fā)育情況比較（，mm）

表4 兩組患者術后6 個月牙根生長發(fā)育情況比較（，mm）

注：與對照組同時點比較，t=1.334，1.841，*P=0.186，0.069。

組別觀察組（n=50）對照組（n=44）牙根長度牙根管壁厚度術前8.21 ± 0.19 8.19 ± 0.15術后6 個月8.58 ± 0.36*8.50 ± 0.18 t 值P 值t 值P 值9.514 12.462 0.000 0.000術前2.03 ± 0.43 2.06 ± 0.37術后 6 個月3.02 ± 0.25*2.93 ± 0.22 20.589 19.562 0.000 0.000

表5 兩組患者患牙不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］

牙髓血運重建術是在徹底根管消毒控制感染后，利用根管中再生支架，為干細胞增殖、分化創(chuàng)造良好環(huán)境，以誘導根管中新的活髓組織生成，促進牙根繼續(xù)發(fā)育，在促進局部損傷愈合的同時，還可增加根管壁厚度及牙根長度，避免術后根折風險［7］。牙髓血運重建術的成功有3 個關鍵：1）建立良好的生物支架，自體血凝塊中有豐富的生長因子，有促進干細胞增殖、分化的作用，也可作為新生組織形成的基質；2）區(qū)別于傳統(tǒng)的根管預備，為了最大限度保留根管內干細胞，需采用根管沖洗、根管內充填抗菌藥物等方式進行徹底的根管消毒；3）需嚴格實施冠方封閉，避免微滲漏導致再感染［8］。針對根管消毒藥物的選擇，目前臨床應用最普遍的是氫氧化鈣、TAP 及DAP。但氫氧化鈣可損傷牙乳頭及牙髓組織，且其蛋白水解作用可降低牙本質機械性能，從而增加患牙根折風險［9］。TAP 和 DAP 是最常用的抗生素糊劑，前者由米諾環(huán)素、甲硝唑、環(huán)丙沙星（1 ∶1 ∶1）組成，與氫氧化鈣相比，具有更強效殺滅生物膜上的細菌的作用。但米諾環(huán)素為四環(huán)素衍生物，易導致牙齒變色，相關研究顯示其對周圍存活細胞有潛在的細胞毒性作用［10］。因此，有學者建議去除米諾環(huán)素，采用TAP 作為根管消毒藥物［11］。

本研究結果顯示，兩組患者術后1 個月總有效率及術后6 個月患牙骨質樣組織沉積率相當，觀察組患者牙體變色率明顯低于對照組，根折、根管內感染發(fā)生率相當，提示牙髓血運重建術聯(lián)合DAP 與TAP 均有顯著療效且無明顯不良反應，但DAP 可有效減少牙體變色。研究認為，年輕恒牙牙髓壞死與相關生長因子失衡及炎性刺激密切相關［12］。bFGF 可誘導成牙本質細胞、成釉細胞的成熟與分化，與牙本質基質沉積有關；VEGF 可誘導牙髓細胞增殖、分化，促進血管生成，因此可作為評價牙髓健康的指標［13］。另有研究發(fā)現，牙髓重建術中形成的血凝塊含有bFGF、VEGF 等生長因子，可誘導干細胞分化，促進牙骨質、牙本質細胞的形成［14］。本研究中，兩組患者齦溝液bFGF、VEGF 水平均較術前明顯升高，且觀察組高于對照組，同時兩組患者牙根長度、牙根管壁厚度均較術前增加，表明觀察組患者術后牙髓健康狀況優(yōu)于對照組。原因可能與TAP 方案中米諾環(huán)素的細胞毒性作用有關。與DAP 或單一抗生素相比，TAP 具有更強的細胞毒性，可增加促炎細胞因子、牙周膜成纖維細胞的表達［15］，這些均是牙髓再生失敗的潛在危險因素，尤其是材料直接接觸根尖細胞時，更易導致治療失敗。

綜上所述，與TAP 作為根管消毒劑相比，牙髓血運重建術聯(lián)合DAP 治療年輕恒牙牙髓壞死，可有效減少牙體變色。