大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率與抗菌藥物使用強度相關性分析*

趙明琴，粟 珊 ，汪明群 ，陳 乾，張婷婷

（1. 四川省宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000； 2. 四川省宜賓市長寧縣中醫醫院，四川 宜賓 644300）

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為醫院感染常見病原菌，常見感染部位為肺部、尿路、腹腔、血液、皮膚軟組織等［1］。感染率在宜賓市第一人民醫院臨床分離菌中始終位居前二，其臨床分離率及耐藥率呈逐年上升趨勢。2005 年至2019 年，中國細菌耐藥監測網（CHINET）的監測結果顯示，臨床分離率大腸埃希菌（17.3% ～20.9%）始終居首位，肺炎克雷伯菌呈增長趨勢；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率，大腸埃希菌從2005 年的1.1%和1.4%升至2019 年的1.9%和2.3%，肺炎克雷伯菌從2005 年 的 3.0% 和 2.9% 升 至 2019 年 的 25.3% 和26.8%，對多數臨床常用抗菌藥物也呈高度耐藥［2-3］。細菌耐藥性與抗菌藥物的使用有一定關系，且可能存在地區差異性。本研究中回顧性調查該院近6 年住院患者抗菌藥物的使用情況，監測同期臨床分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷，并分析兩者的關聯性，為臨床合理用藥、有效延緩細菌耐藥提供科學依據。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集宜賓市第一人民醫院2014 年至2019 年住院患者的分離菌株，排除同一患者相同標本反復分離到的相同細菌，共得大腸埃希菌8 366 株，肺炎克雷伯菌6 116 株。

1.2 細菌鑒定及藥物敏感性試驗

送檢標本均按《全國臨床檢驗操作規程》進行分離、培養，采用全自動微生物分析系統及藥物敏感性分析儀的配套鑒定板和試劑進行菌種鑒定與藥物敏感性試驗。細菌藥物敏感性試驗折點判斷標準參照美國臨床和實驗室標準協會2016 年標準（CLSI-M100S）。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922，ATCC 35218）和肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）均購自溫州市康泰生物科技有限公司。

1.3 抗菌藥物使用強度

通過醫院信息系統（HIS）提取醫院2014 年至2019 年住院患者抗菌藥物使用情況，根據世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD 值），計算抗菌藥物用藥頻度（DDDs）和使用強度（AUD），DDDs=藥品總用量/該藥DDD 值，AUD=DDDs×100/（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數）。

1.4 統計學處理

采用 Excel 2007 軟件錄入數據，采用 SPSS 22.0 統計學軟件分析。細菌耐藥率與同期抗菌藥物AUD 采用Spearman 相關性分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。r ＞ 0 表示兩變量呈正相關，r ＜ 0 表示呈負相關；0≤| r|＜ 0.3 表明基本不相關或相關程度弱；0.5≤| r|≤0.8表明兩變量中度相關；| r| ＞0.8 表明兩變量高度相關。

2 結果

菌株分離情況見表1。主要抗菌藥物的AUD 見表2。近6 年該院常用抗菌藥物以青霉素類及頭孢菌素類為主，碳青霉烯類抗菌藥物的AUD 逐年增長。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥性與抗菌藥物AUD 的相關性分析結果見表3 至表6（注：因該院無氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、呋喃妥因，故未統計）。

表1 2014 年至2019 年住院患者菌株分離情況

表2 2014 年至2019 年醫院各類抗菌藥物AUD

表3 2014 年至2019 年大腸埃希菌耐藥率（%）

表4 2014 年至2019 年肺炎克雷伯菌耐藥率（%）

表5 2014 年至2019 年抗菌藥物AUD

表6 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率與抗菌藥物AUD 相關性

3 討論

3.1 住院患者菌株分離率與抗菌藥物使用情況

該院2014 年至2019 住院患者總分離菌株呈增長趨勢，說明臨床醫師送檢意識及送檢標本的合格率逐步提高。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌平均分離率與2019 年CHINET 中國細菌耐藥性監測結果相近。醫院住院患者抗菌藥物AUD 始終控制在40 以下，但從2017 年起呈逐年上升趨勢，這說明臨床抗菌藥物選擇逐漸面臨巨大壓力，急需從多方面有效控制細菌耐藥，進一步提高臨床合理使用抗菌藥物水平。

3.2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率的變遷

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84 號），針對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，經驗性用藥應慎重；主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥物敏感性試驗結果選用。該院大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明等的耐藥率超過40%，不建議首選用于嚴重感染的經驗性治療；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率均低于10%，可首選用于經驗性治療。2014 年至2019 年該院肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率低于全國平均耐藥水平，除可能與存在地區差異有關外，可能還與醫院此次調查的肺炎克雷伯菌絕大多數來源于痰標本而存在一部分定植菌有關。肺炎克雷伯菌為定植于人體呼吸道及腸道的條件致病菌，當機體抵抗力降低，或進行破壞正常菌群的操作，如各種侵入性操作治療，長期暴露于抗菌藥物等，易誘發感染。提示合理使用抗菌藥物，規范侵入操作、控制院內感染等有利于控制細菌耐藥。

3.3 細菌耐藥率與抗菌藥物AUD 的相關性

本調查結果發現，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥率均與頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南等抗菌藥物的AUD 呈正相關。第3 代頭孢菌素類因其種類多，腎毒性小，常用于腸桿菌科細菌感染的首選治療，但隨其大量使用，發現產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株也逐漸增多。腸桿菌科細菌對第3 代頭孢菌素類抗菌藥物耐藥的主要機制就是產生ESBLs 酶，細菌產生的ESBLs 是其質粒介導的蛋白衍生物，包含VEB，TEM，CTX-M 等系列耐藥基因，通過產生鈍化酶或水解酶使青霉素及頭孢菌素類藥物敏感性降低而產生耐藥［3］。本調查中還發現，該院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率明顯上升。在抗菌藥物的選擇性壓力下，細菌最主要的耐藥機制是產碳青霉烯酶，以產KPC-2 型和產NDM型碳青霉烯酶為主，關鍵是碳青霉烯酶耐藥基因多位于可接合的質粒上，可通過耐藥質粒的轉移在不同菌株和不同菌種間傳遞，而這種碳青霉烯酶耐藥基因的水平轉移是細菌耐藥性迅速產生及擴散的主要原因之一［4］。

值得注意的是，喹諾酮類抗菌藥物AUD 與大腸埃希菌的耐藥率變遷呈正相關，但與肺炎克雷伯菌的耐藥率不相關。喹諾酮類抗菌藥物對大腸埃希菌的耐藥率高，與相關文獻報道一致［5-6］。大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機制較復雜，質粒介導喹諾酮類耐藥機制主要為通過質粒攜帶的qnr（qnrA、qnrB、qnrS）基因編碼 qnr 蛋白和 aac（6，）-Ib-cr 編碼 1 個氨基苷乙酰轉移酶變異體，qnr 基因的單獨存在可降低菌株對喹諾酮類藥物的敏感性，但可能并未達到具有臨床意義的喹諾酮類耐藥水平或僅導致低水平的喹諾酮類藥物耐藥。但含qnr 基因的菌株在喹諾酮類藥物的選擇壓力下易發生染色體突變，或者含染色體突變的菌株在適宜的條件下可捕獲qnr 基因，在這兩種情況下，菌株同時具有了質粒和染色體介導的喹諾酮類藥物耐藥機制，引起高水平喹諾酮類藥物耐藥［7］。而喹諾酮類抗菌藥物對肺炎克雷伯菌的耐藥率低，這可能與該院臨床醫師的用藥習慣有關，胃腸道及泌尿系統感染經驗性治療均首選喹諾酮類，從而導致對大腸埃希菌耐藥率相對較高。

細菌耐藥性變遷與不同類別抗菌藥物的AUD 相關性存在差異，本研究發現，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥率僅與部分抗菌藥物的AUD 呈正相關，與其他抗菌藥物的AUD 相關性不高或呈負相關。這除了與患者不同病情造成的統計偏倚有關外，可能還與細菌耐藥性產生原因復雜有關［8］。細菌耐藥性產生受多種因素影響，而抗菌藥物的選擇性壓力升高是細菌耐藥率升高的主要原因之一［9］。對此有如下建議：1）建立抗菌藥物管理多學科協作（AMS-MDT）機制，實現行政管控，感控參與，由感染科醫師、臨床微生物檢驗人員、臨床藥師組成的三大技術支撐體系；從不同專業、多角度共同討論耐藥菌抗感染方案。2）加強培訓考核，通過開展多樣化的培訓和考核力度，提高臨床醫師合理使用抗菌藥物的意識及水平。3）完善細菌耐藥檢測與抗菌藥物臨床應用評價體系［10］，定期調整抗菌藥物目錄及管理方案；4）健全醫院院感防控制度，最大限度減少耐藥菌在醫院的傳播。