專病門診對腦卒中二級預防用藥依從性的影響*

龍秀英，曾 倩，宋春江，劉 梅，李秋茹，鐘曉閔，曾尚霞，王思迅

（四川省成都市第六人民醫院神經內科，四川 成都 610051）

腦血管病已成為我國居民第一位死亡原因，其中缺血性腦卒中是最常見的腦血管病類型［1］，我國缺血性腦卒中年復發率達 17.7%［2］，有效的二級預防是減少復發和死亡的重要手段［3］。缺血性腦卒中二級預防的目標人群是已發病的患者，其內容包括進一步識別和治療已發腦血管疾病及其危險因素。但目前缺血性腦卒中的控制仍較棘手，患者服藥依從性差是復發的重要原因［4］。本研究中評價了卒中專病門診提高缺血性腦卒中患者二級預防藥物依從性的效果，為制訂針對缺血性腦卒中規范的二級預防治療策略提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合1995 年全國第四次腦血管病學術會議制訂的缺血性腦卒中診斷標準［5］，并經頭部CT和/或磁共振（MRI）確診。其復發定義為出現新的神經功能缺損癥狀；首次發作的癥狀與體征加重，且排除進展性腦卒中；均經頭顱CT 和/或MRI 檢查證實。本研究經醫院醫學倫理委員會審核，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標準：意識障礙；嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年至2019 年神經內科腦卒中專病門診隨訪的缺血性卒中患者276 例，采用Essen 卒中風險評分（ESRS）量表評估腦卒中危險因素篩查和復發風險［6］。根據ESRS 評分差異或按是否依從分組。詳見表 1。患者年齡 45 ～89 歲，平均（73.11±9.94）歲，其中 ESRS 評分 1 ～2 分組為（63.12±83.48）歲，明顯小于ESRS 評分 3 ～6 分組的（76.83 ±7.62）歲（t=166.234，P=0.000），病程 1 ～ 2 年；隨訪 1 年。

表1 兩組患者一般資料比較［例（% ）］

1.2 方法

非心源性缺血性腦卒中患者予口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規格為每片100 mg）100 mg，硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542，規格為每片25 mg）25 mg 或硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120035，規格為每片75 mg）75 mg，均每日1 次。合并房顫患者予口服華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規格為每片 2.5 mg）1.875 ～ 2.5 mg，每日 1 次；合并高血壓和/或糖尿病、高脂血癥患者同時使用降壓藥和/或降糖藥、他汀類調脂藥。

1.3 觀察指標與療效判定標準

記錄患者在卒中專病門診隨訪期間使用抗栓藥、他汀類調脂藥、降壓藥、降糖藥的依從性和腦卒中復發情況。藥物依從性標準，遵醫囑服藥天數不少于總隨訪天數的80%為藥物依從性好，反之則為差［7］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，行 t 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二級預防藥物使用情況

276 例缺血性腦卒中患者中，ESRS 評分≥3 分組與ESRS 評分＜3 分組在腦卒中專病門診隨訪期間抗血小板藥、他汀類藥物、降壓藥、降糖藥的使用率無顯著差異（P ＞0.05）。詳見表 2。

表2 缺血性卒中專病門診二級預防藥物使用情況［例（% ）］

2.2 二級預防藥物依從性與腦卒中復發情況

276 例缺血性腦卒中患者中，二級預防藥物（除抗凝藥外）依從組患者的腦卒中復發率顯著低于未依從組（P ＜ 0.01），詳見表 3。共復發 13 例，復發率為 4.71% 。

表3 二級預防藥物依從性與腦卒中復發情況［例（% ）］

3 討論

隨著人口老齡化的進展和生活方式的快速改變，缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）發病率與患病率逐年升高，復發率亦相應增加，辨別和控制危險因素是降低兩病發作和復發的有效措施［8］。故早期評估缺血性腦卒中復發風險，并干預其危險因素，可有效預防腦血管病的復發，有利于該病的整體防治。ESRS 量表目前廣泛用于非房顫所致缺血性腦卒中患者復發風險的評估，其中包括許多缺血性腦卒中常見的危險因素。無論對于門診和住院患者，ESRS 均可較合理地預測其卒中復發風險［9］。中國國家卒中登記（CNSR）數據庫顯示，ESRS≥3 分患者卒中復發和血管事件發生風險顯著高于＜3 分患者，近50%的缺血性卒中患者處于復發高危狀態［10］。目前，缺血性腦卒中的二級預防仍存在藥物應用不足、慢性基礎疾病控制率低、長期隨訪依從性較差等情況。ESRS 量表可有效評估患者發生終點事件的風險及缺血性腦卒中患者的預后［11］。本研究結果顯示，醫院腦卒中專病門診隨訪的缺血性腦卒中患者中大部分系缺血性腦卒中復發的高危患者（ESRS≥3 分即為高危）。

盡管流行病學及其他臨床研究已發現多個缺血性腦卒中危險因素，并證實綜合和全面的管理是二級預防的關鍵，但臨床實踐中仍需抓住重點，使預防措施既達到治療效果又符合衛生經濟學要求。目前，降壓治療、抗栓治療（包括抗凝和抗血小板治療）、調脂治療，以及戒煙、限酒等生活方式的改變是重要的預防措施［12］。二級預防藥物能預防腦卒中的復發、減少病死率，為降低腦卒中的再發風險，應重視并提高患者用藥依從性［13］。降血壓、抗栓藥物等雖能有效降低腦卒中復發率，但臨床醫師缺乏健康教育意識、患者依從性不強等，使得腦卒中患者出院后預防復發的措施應用不當或不足。腦卒中二級預防的藥物治療臨床實踐和二級預防的指南間仍存在明顯差異［13］。

《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》推薦意見［14］指出，規范的二級預防流程，可能會提高二級預防藥物的實施率（Ⅱ級推薦，B 級證據）。如何提高實踐對指南的依從性是真正實現腦卒中二級預防的重要問題。國內一項缺血性腦卒中二級預防治療的依從性研究顯示，采取ABCDE 策略對缺血性腦卒中或TIA 患者進行規范干預后，明顯縮小了二級預防循證證據與臨床實踐間的差距，患者出院1 年藥物治療符合率維持在較高水平［15］。用藥依從性好是預防缺血性腦卒中復發的獨立保護因素，患者對降壓藥和降糖藥的依從性要好于抗栓藥及調脂藥［16］。國內另一項調查顯示，常州地區缺血性腦卒中復發高危患者二級預防藥物治療已取得一定成效，長期隨訪并建立良好的醫患溝通可提高二級預防藥物治療的依從性，提高缺血性腦卒中復發高?；颊呖寡“逅幬锏氖褂寐剩?7］。卒中門診隨訪可促進患者對使用抗栓藥物的依從［18］。醫師培訓能提高缺血性腦卒中二級預防處方的規范性，專病門診能進一步提高患者出院帶藥及隨訪期用藥的依從性［19］。

本研究結果顯示，在卒中專病門診隨訪的缺血性腦卒中患者，抗栓藥和他汀類藥用藥規范，且二級預防藥物（除抗凝藥外）依從組的腦卒中復發率明顯低于未依從組。醫院卒中專病門診醫師系高年資神經?？漆t師，遵循缺血性腦卒中二級預防指南制訂規范的二級預防流程，根據危險因素狀況進行腦卒中復發風險評估及定期針對性地規范二級預防指導治療，采取ABCDE 策略，使用抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥、降糖藥的同時對患者進行健康教育。通過腦卒中專病門診隨訪采取規范二級預防干預措施者，缺血性腦卒中二級預防藥物包括抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥、降糖藥用藥依從性均較好，腦卒中1 年復發率較低。但本研究系臨床觀察性研究，缺乏隨機對照組比較，尚需納入非腦卒中專病門診隨訪的缺血性腦卒中患者二級預防藥物依從性進行對比研究。

綜上所述，二級預防藥物的使用總體上能有效降低缺血性腦卒中的復發率，ESRS 評分可有效預測缺血性腦卒中再發風險，臨床工作中神經科醫師對該類患者宜盡早做ESRS 評分評估缺血性腦卒中患者再發風險，積極指導腦卒中的二級預防和分層治療。建議缺血性腦卒中患者堅持定期到腦卒中專病門診隨訪，提高缺血性腦卒中患者二級預防藥物包括抗栓藥、調脂（他汀類）藥、降壓藥、降糖藥治療的依從性，控制血壓和血糖等是充分實施腦卒中二級預防的有效措施。腦卒中專病門診隨訪能提高缺血性腦卒中二級預防處方的規范性及患者二級預防用藥的依從性，有利于干預腦卒中危險因素及降低缺血性腦卒中的復發率，以發揮二級預防的作用。