病理性引產(chǎn)因素對(duì)中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的影響

駱桃，李權(quán)

1 遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州遵義 563099；2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

中期妊娠引產(chǎn)指在妊娠14周～27+6周時(shí)采用人工方法終止妊娠[1]，中期妊娠引產(chǎn)可緩解孕婦的基礎(chǔ)疾病、降低新生兒出生缺陷率[2]。調(diào)查顯示全球人工終止妊娠率為35%，中期妊娠引產(chǎn)雖僅占人工終止妊娠的10%～15%，但其導(dǎo)致的并發(fā)癥卻占引產(chǎn)后并發(fā)癥的2/3[3，4]。妊娠中期因特殊的生理特點(diǎn)，引產(chǎn)可導(dǎo)致宮頸甚至臨近組織損傷[5]，甚至切除子宮[6]，遠(yuǎn)期可因生殖道粘連損傷等導(dǎo)致不孕[7]，部分女性可出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神心理障礙[8]。隨二孩政策的全面放開，我國(guó)中期妊娠引產(chǎn)人群增多，引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大，減少中期妊娠引產(chǎn)的并發(fā)癥傷害已成為目前的研究特點(diǎn)。研究顯示病理性引產(chǎn)因素與引產(chǎn)并發(fā)癥相關(guān)，如合并胎盤前置狀態(tài)者可因胎盤位置異常導(dǎo)致引產(chǎn)出血增多[9]，合并瘢痕子宮者引產(chǎn)時(shí)可能因子宮瘢痕菲薄、肌纖維收縮彈力減退等因素導(dǎo)致大量出血甚至子宮破裂[10]，因此明確不同病理因素對(duì)引產(chǎn)并發(fā)癥的影響是十分必要。本研究分析了1 367例因病理因素導(dǎo)致中期妊娠引產(chǎn)孕婦的臨床資料，探討病理性引產(chǎn)因素對(duì)中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月～2018年12月，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擬行中期妊娠(結(jié)合末次月經(jīng)、月經(jīng)周期及B超結(jié)果診斷為14周～27+6周妊娠)引產(chǎn)的孕婦1 367例,引產(chǎn)原因是存在病理性引產(chǎn)因素。排除引產(chǎn)前存在感染或處于感染潛伏期者；經(jīng)查閱病例及電話聯(lián)系均無法收集到所需指標(biāo)者。

1.2 資料收集方法 收集納入者①一般資料，包括孕周、年齡(年齡≥35歲為高齡)。②病理性引產(chǎn)因素，包括孕婦因素：HDP、妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮(此次妊娠距前次子宮手術(shù)<18個(gè)月或子宮手術(shù)史≥2次)、先兆/子宮破裂、宮頸機(jī)能不全；胎兒及其附屬物因素：死胎、胎盤前置狀態(tài)、胎盤早剝、胎盤植入、胎膜早破(PROM)。③引產(chǎn)并發(fā)癥，包括胎盤殘留(經(jīng)陰道分娩后、清宮前超聲提示宮內(nèi)胎盤殘留且有血流信號(hào)或者與宮壁分界不清)、感染(引產(chǎn)術(shù)后非一過性發(fā)熱，子宮壓痛，陰道分泌物膿性有異味、C反應(yīng)蛋白升高，病理報(bào)告證實(shí)羊膜腔感染或經(jīng)宮頸查宮頸內(nèi)口分泌物有致病菌生長(zhǎng))、產(chǎn)后出血(PPH)(自然分娩后24 h內(nèi)出血>500 mL，剖宮取胎后24 h內(nèi)出血>1 000 mL)、生殖道損傷(引產(chǎn)過程中發(fā)生宮頸、陰道壁及會(huì)陰裂傷，直腸及膀胱損傷，子宮破裂)、切除子宮及羊水栓塞。其他指標(biāo)如HDP、妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、先兆/子宮破裂、宮頸機(jī)能不全、死胎、胎盤前置狀態(tài)、胎盤早剝、胎盤植入、PROM及羊水栓塞按照第九版婦產(chǎn)科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社)判斷。

1.3 資料分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將納入者的一般資料、病理性引產(chǎn)因素及引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；按孕產(chǎn)婦引產(chǎn)過程中是否并發(fā)胎盤殘留、感染及PPH分為3組，使用χ2檢驗(yàn)分別對(duì)三組的病理因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

1 367例納入者年齡(28.28±6.16)歲，其中≥35歲者232例;孕周(21.32±3.96)周。

1 367例納入者的病理性引產(chǎn)因素分別為胎盤前置狀態(tài)(26.85%，367/1 367)、死胎(22.75%，311/1 367)、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮(17.92%，245/1 367)、HDP(12.36%，169/1 367)、妊娠合并心臟病(7.32%，100/1 367)、妊娠合并甲亢(5.49%，75/1 367)、先兆/子宮破裂(3.88%，53/1 367)、宮頸機(jī)能不全(4.32%，59/1 367)、胎盤早剝(5.41%，74/1 367)、胎盤植入(2.41%，33/1 367)、PPROM(13.83%，189/1 367)。

1 367例納入者中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生情況為胎盤殘留(37.16%，508/1 367)、感染(17.34%，237/1 367)、PPH 74例(5.41%，74/1 367)、生殖道損傷(1.24%，17/1 367)、切除子宮(0.37%，5/1 367)、羊水栓塞(0.07%，1/1 367)。

中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)胎盤殘留的影響因素分析結(jié)果為HDP、妊娠合并心臟病、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮、宮頸機(jī)能不全、死胎、胎盤前置狀態(tài)、胎盤早剝、胎盤植入對(duì)中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)胎盤殘留的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；胎盤前置狀態(tài)(OR=5.371，95%CI3.971～7.264)、胎盤植入(OR=4.019，95%CI1.832～8.818)、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮(OR=3.255，95%CI2.337～4.535)、死胎(OR=3.222，95%CI2.346～4.425)為胎盤殘留的危險(xiǎn)因素。

中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)感染的影響因素分析結(jié)果為妊娠合并心臟病、妊娠合并甲亢、宮頸機(jī)能不全、胎盤前置狀態(tài)、死胎、PROM對(duì)中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)感染的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；宮頸機(jī)能不全(OR=5.043，95%CI2.747～9.259)、胎盤前置狀態(tài)(OR=2.422，95%CI1.693～3.465)為感染的危險(xiǎn)因素，PPROM(OR=2.702, 95%CI1.784～4.094)、死胎(OR=2.544，95%CI1.761～3.675)可能為感染的危險(xiǎn)因素。

中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)PPH的影響因素分析結(jié)果為HDP、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮、胎盤前置狀態(tài)、胎盤早剝及胎盤植入對(duì)PPH的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胎盤早剝(OR=12.386，95%CI5.953～25.772)、胎盤植入(OR=8.585，95%CI3.279～22.477)、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮(OR=4.008，95%CI2.318～6.931)、胎盤前置狀態(tài)(OR=3.353，95%CI1.941～5.792)為PPH的危險(xiǎn)因素。

3 討論

中期妊娠因特殊的妊娠生理特點(diǎn)引產(chǎn)時(shí)可導(dǎo)致諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著二孩政策的全面放開，我國(guó)中期妊娠引產(chǎn)形勢(shì)愈加嚴(yán)峻，給育齡期女性的身心健康帶來巨大傷害。而病理性引產(chǎn)因素對(duì)引產(chǎn)并發(fā)癥存在影響，故本研究對(duì)二孩政策實(shí)施前后數(shù)年中期妊娠引產(chǎn)病理性因素對(duì)引產(chǎn)并發(fā)癥的影響進(jìn)行分析。

分析顯示中期妊娠引產(chǎn)病理因素以胎盤前置狀態(tài)、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮及死胎為主。隨著我國(guó)二孩政策的全面放開，高齡妊娠隨之增多，高齡是發(fā)生前置胎盤及死胎的高危因素[11]，且隨著妊娠年齡增大發(fā)生妊娠并發(fā)癥及胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致中期妊娠引產(chǎn)增多，因此孕中期因胎盤前置狀態(tài)及死胎引產(chǎn)的發(fā)生率高。我國(guó)剖宮產(chǎn)率居世界之首，瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥之一，在既往獨(dú)生子女政策下，其導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥并未得到重視，二孩放開后，瘢痕子宮再次妊娠增多，距前次子宮手術(shù)時(shí)間<18個(gè)月或子宮手術(shù)次數(shù)≥2次者再次妊娠發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[12，13]，許多孕產(chǎn)婦選擇行引產(chǎn)術(shù)終止妊娠，導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)者增多。該分析說明目前人們對(duì)瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的危害認(rèn)知不足，需加強(qiáng)有子宮手術(shù)史的育齡女性對(duì)瘢痕子宮妊娠及引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，在專科醫(yī)師的指導(dǎo)監(jiān)護(hù)下有計(jì)劃妊娠。

胎盤殘留是中期妊娠病理性引產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，近期可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、宮腔感染[14]，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致宮腔粘連、繼發(fā)性閉經(jīng)甚至不孕，嚴(yán)重影響女性生育功能[15]。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮及死胎是胎盤殘留的危險(xiǎn)因素，其原因可能為孕產(chǎn)婦高齡及子宮手術(shù)史等是發(fā)生胎盤前置狀態(tài)的高危因素[16]，也是發(fā)生胎盤殘留的危險(xiǎn)因素[15]，胎盤前置狀態(tài)合并瘢痕子宮易發(fā)生胎盤植入，故導(dǎo)致胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入及高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮成為胎盤殘留的危險(xiǎn)因素。死胎作為胎盤殘留的危險(xiǎn)因素，其原因可能為胎兒死亡后胎盤組織機(jī)化與子宮壁緊密粘連，引產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)胎盤粘連[17]，導(dǎo)致胎盤殘留。

感染是中期妊娠病理性引產(chǎn)的第二大并發(fā)癥，宮頸機(jī)能不全及胎盤前置狀態(tài)為感染的危險(xiǎn)因素。宮頸機(jī)能不全的孕婦入院時(shí)多已出現(xiàn)宮口開大，宮口開大可導(dǎo)致宮頸粘液栓脫落，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。且隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)成為妊娠中期治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，但經(jīng)陰道手術(shù)也是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]，因此宮頸機(jī)能不全成為中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)時(shí)陰道內(nèi)細(xì)菌可侵入靠近宮頸內(nèi)口的胎盤剝離面而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且大多胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)完成前易伴有較多陰道流血，而血液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，也可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。PPROM是感染的危險(xiǎn)因素，其原因可能與陰道內(nèi)細(xì)菌上行感染相關(guān)，且隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生感染的幾率也隨之增加[19]。死胎是感染的危險(xiǎn)因素，其原因可能為胎兒死亡時(shí)間較難明確，若胎兒死亡時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)啟動(dòng)甚至并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，使引產(chǎn)出血增多而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且壞死的胎盤組織也可成為細(xì)菌培養(yǎng)基，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

PPH是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，本研究提示胎盤早剝、胎盤植入、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮及胎盤前置狀態(tài)是引產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。胎盤早剝指妊娠20周后正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，可導(dǎo)致DIC等嚴(yán)重的血液系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致引產(chǎn)出血增多[20]。胎盤前置狀態(tài)指妊娠28周內(nèi)胎盤下緣接近、達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口[21]，引產(chǎn)時(shí)附著于子宮下段的胎盤不易剝離，一旦剝離開放的血竇不易關(guān)閉可導(dǎo)致出血增多。瘢痕子宮引產(chǎn)者因子宮瘢痕菲薄、肌纖維收縮彈力減退，引產(chǎn)時(shí)可出現(xiàn)大量出血甚至子宮破裂，而瘢痕子宮作為胎盤前置狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因其子宮肌層供血差等因素可能導(dǎo)致胎盤粘連、胎盤植入甚至兇險(xiǎn)性前置胎盤，進(jìn)一步增加引產(chǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，因胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮及死胎行中期妊娠引產(chǎn)孕婦應(yīng)注意胎盤殘留的可能性，因?qū)m頸機(jī)能不全、胎盤前置、PPROM及死胎行中期妊娠引產(chǎn)孕婦應(yīng)注意并發(fā)感染可能，因胎盤早剝、胎盤植入、高風(fēng)險(xiǎn)瘢痕子宮及胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)孕產(chǎn)婦應(yīng)注意PPH發(fā)生可能。