超聲術前輔助定位在多發傷伴肋骨骨折治療中的應用

盛小明，虞俊波，劉佳佳，楊洋，朱東波，沈叢林

南通大學附屬醫院，江蘇南通226001

多發傷常合并失血性休克、胸腹部損傷、四肢骨折等，患者病死率較高[1,2]，而呼吸和循環穩定是處理好多發傷患者最重要的兩點。多發傷伴肋骨骨折常合并血氣胸、肺挫傷、連枷胸等，直接引起患者呼吸、循環障礙，甚至早期就可以導致患者死亡。許多研究表明，在患者病情允許的情況下，早期對多發肋骨骨折進行手術干預，可以明顯改善患者血氧交換，減輕疼痛，有利于咳嗽排痰，縮短病重患者呼吸機的使用時間，從而降低病死率，促進患者快速康復[3～5]。而對于多發傷手術患者，縮短手術時間，減少手術創傷，盡快恢復功能，無疑是手術的主要目的。所以，簡便、精確的術前定位手段顯得尤為重要。我們采用回顧性病例對照研究分析南通大學附屬醫院創傷中心收治的62例多發傷伴肋骨骨折內固定手術的患者，探討超聲術前輔助定位在多發傷伴肋骨骨折治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經南通大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，收集2016年2月～2019年7月創傷中心

收治的多發傷伴肋骨骨折患者。納入標準[3,6]:①多發傷肋骨骨折斷端明顯移位(骨折斷端≥1/4肋骨寬度)；②存在連枷胸、胸廓塌陷；③合并大量血氣胸，或進展性血氣胸；④骨折斷端疼痛難忍，常規藥物難以控制；⑤住院至手術時間<3周。排除標準：①合并其他重要部位損傷；②合并慢性基礎疾病，不能耐受手術；③因各種原因患者拒絕手術治療。在336例多發傷伴肋骨骨折患者中，選擇行肋骨骨折切開復位內固定手術治療者62例，男42例、女20例，年齡(56.6±8.8)歲。其中，2016年2月～2017年12月術前采用肋骨正斜位X線片+胸部肋骨CT三維重建進行術前定位30例(A組)，男21例、女9例，年齡(54.9±9.3)歲，交通傷16例、摔跌傷4例、重物壓砸傷5例，創傷嚴重程度(ISS)評分(25.7±6.1)分，住院至手術時間為(6.3±5.4)d，肋骨骨折總數為273根；2018年12月～2019年7月在原檢查基礎上術前采用彩色多普勒超聲輔助定位32例(B組)，男21例、女11例，年齡(58.2±8.3)歲，交通傷25例、摔跌傷2例、重物壓砸傷1例，ISS評分(24.0±7.6)分，住院至手術時間為(5.4±3.1)d，肋骨骨折總數為327根。兩組性別、年齡、致傷原因、創傷程度等資料具有可比性。

1.2 術前定位方法 所有患者入院即行肋骨正斜位X線片+胸部CT肋骨三維重建檢查，A組術前主要結合X線、CT三維重建、觸診和患者壓痛點進行骨折斷端體表定位，B組在A組基礎上結合肋骨骨折部位超聲檢查進行骨折斷端體表定位。超聲采用美國通用LOGIQ e筆記本式彩色超聲診斷系統，以B超定位點為最終標記點。

1.3 肋骨骨折內固定方法 兩組根據具體病情進行圍手術期治療，術中采用全身麻醉，手術方法基本一致。術中取健側臥位，充分暴露肋骨骨折部位。根據標記點選擇并設計手術切口，切口選擇盡量照顧多個骨折部位，盡可能微創化。切口沿皮紋、肌纖維走行方向切開，避免直接切斷肌肉；小心顯露骨折斷端，避免出血過多。手術內固定器械全部選用肋骨爪(江蘇常州華森醫療器械有限公司)，將肋骨骨折斷端直視下牽拉撬撥復位后置入肋骨爪并鉗夾固定，注意不要損傷肋間血管及神經。肋骨骨折內固定術后，常規置入胸腔閉式引流并麻醉下鼓肺。患者術后均順利安返病房，并繼續其他治療。

1.4 觀察指標 術中判斷骨折斷端與體表定位標記點吻合情況，記錄單根肋骨手術切口長度、單根肋骨手術暴露時間(切開至完整暴露肋骨骨折斷端)。術中骨折斷端與體表定位標記點吻合或距離體表定位標記點<2 cm即為定位準確，骨折斷端距離體表定位標記點≥2 cm即為定位不準確。

2 結果

A組共手術固定骨折肋骨103根，準確定位69根，定位準確率67%，單根肋骨手術切口長度(3.7±1.0)cm、暴露時間(6.8±1.4)min。B組手術固定骨折肋骨141根，準確定位129根，定位準確率91%，單根肋骨手術切口長度(2.4±0.5)cm、暴露時間(4.2±0.9)min。兩組在定位準確率及單根肋骨手術切口長度、暴露時間差異均有統計學意義(P均<0.05)?；颊咝g后均無胸腔大出血等并發癥，胸腔閉式引流通暢，切口愈合良好，綜合治療后均順利出院。

3 討論

多發傷常合并顱腦及胸腹部損傷，是目前中青年外傷死亡的主要原因之一[7，8]。在處理嚴重創傷出血的患者時，對于呼吸和循環的處理特別重要。多發傷伴多發肋骨骨折可引起呼吸和循環雙重障礙，特別是當出現低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等情況時，患者手術的風險明顯增加。所以，選擇合適的手術時機及手術方式，盡量減小手術創傷，是所有創傷外科醫師一直追求的目標。在嚴重多發傷伴多發肋骨骨折患者中，對肋骨骨折進行內固定治療，其重要性已不言而喻[9，10]。它可以糾正胸廓畸形，改善呼吸及血氧交換；減輕骨折斷端刺激引起的疼痛，促進肺部排痰，防止或減輕肺部感染；降低重癥患者呼吸機使用時間，加速患者康復、防止多發傷后期相關并發癥、減少患者住院時間及費用。

目前，對于胸部損傷肋骨骨折的臨床診斷，主要采用X線(肋骨正斜位/全胸片)和多層螺旋CT的肋骨三維重建[9,11]。兩者綜合分析對肋骨骨折有很高的診斷價值，同時對判斷肋骨骨折是否有手術指征具有決定性作用。以往，手術者主要是通過結合X線、CT三維重建、觸診和壓痛點進行術前體表定位并標記，但對具體的手術部位定位不夠精確。這就經常導致手術切口有偏移，或者切口較大，從而使手術暴露時間延長，手術創傷增大。

彩色多普勒超聲在臨床應用極其廣泛，對其研究逐漸深入。近幾年，超聲在肌骨方面的研究頗多，有些學者還將其用于肋骨病變的活檢[12，13]。相比X線和CT檢查，彩色多普勒超聲具有無輻射、檢查靈活方便、無創的優勢，關鍵可以靈活地在體表進行精確定位并標記，所以更易被醫生和患者所接受。有關研究顯示，彩色多普勒超聲診斷肋骨骨折的精準度可達0.2 mm[14]，加之不易受呼吸運動的影響，完全可用于術前對手術部位的精確定位。本研究術前通過X線及CT的肋骨三維重建圖像先確認需要手術的肋骨根數及大體體表部位，然后用彩色多普勒超聲進行精確定位并標記。結果顯示，B組肋骨斷端定位準確率高于A組，手術切口長度、單根肋骨暴露時間均短于A組。由此可見，術前精確的體表定位可使手術切口設計更短、更少、更合理，骨折暴露時間縮短，從而可能縮短麻醉時間，減輕患者的手術創傷，更利于患者恢復。另外，手術時機及部位也直接影響定位準確率。Pieracci等[15]研究發現，肋骨手術內固定時機應盡早，骨折后2～3 d手術最佳。由于患者均為多發傷，需要手術的部位也較多，具體的手術順序還要視患者具體病情具體分析。本研究一般在術前1～2 d進行床邊B超精確定位并標記，A組、B組住院至手術時間分別為(6.3±5.4)、(5.4±3.1)d。相對于單純胸部外傷肋骨骨折患者而言，本研究中患者住院至手術時間總體相對偏長。這就意味著肋骨骨折斷端血腫更嚴重，低蛋白、炎癥因子增多所致腫脹更明顯，抑或有原始骨痂形成等情況的出現，均對A組通過觸診壓痛點的定位精準度產生影響。此外，在非麻醉狀態下多發傷患者有時未能擺出合適的檢查體位，特別是有后肋骨折者，在一定程度上也影響了定位的準確性。彩色多普勒超聲檢查則完全避免了上述不足，實現了既精準快捷又安全無創，更適合于多發傷患者。

與此同時，彩色多普勒超聲定位也有一定的局限性[6]。由于超聲的物理顯像特點，對于肋骨骨折斷端表面有過厚脂肪覆蓋、血腫或皮下氣腫等情況會使圖像顯示不夠清晰，導致定位不夠精準；另外，創傷外科醫師的超聲技術和臨床經驗也至關重要。本研究患者損傷部位較多，病情比較復雜，關于肋骨骨折手術的選擇，相對持保守態度，總體手術率為18.5%。我們認為，在患者血氧交換充分的情況下，盡量不增加患者的額外創傷為前提，以上觀點將在今后的研究中進一步探討。

綜上所述，在術前通過X線片及CT三維重建明確肋骨骨折手術內固定數量及大體體表部位的基礎上，利用彩色多普勒超聲對手術部位進行精確定位并體表標記，能正確指導手術切口的設計，使手術暴露時間縮短，減少麻醉時間及術中創傷，有利于患者的快速康復；而且，彩色多普勒超聲儀移動方便，更加適合嚴重多發傷不易挪動的患者。與此同時，這需要創傷外科醫生充分熟悉并掌握彩色多普勒超聲的使用方法，并能緊密結合患者的體征及輔助檢查結果進行綜合判定。相信隨著我們研究的深入，彩色多普勒超聲在臨床的應用會更加廣泛和精準。