新型冠狀病毒肺炎合并消化道出血8例報告

簡輝，吳安定，王娟娟，杜恒，余潔，肖海鵬，童希文，張紅英，秦清

1 黃岡市中心醫院，湖北黃岡438000；2 西安市中醫醫院

截至2020年3月2日，湖北省現有新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)：確診病例28 216例(武漢24 144例、黃岡445例)，累計確診病例67 217例(武漢49 426例、黃岡2 907例)[1]。隨著疫情的進展，新發及疑似病例逐漸增多，我院啟動大別山醫療中心做為COVID-19定點醫院，收治COVID-19確診病例及疑似病例，集結醫護人員重點防控疫情。同時，臨時整合消化內科和胃腸外科，在疫情期間治療COVID-19合并消化道內外科疾病?，F將疫情期間收治COVID-19合并消化道出血8例患者的診治及防護過程回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月15日～3月2日，大別山區域醫療中心隔離病區收治8例消化道出血患者，男6例，女2例；年齡40～80歲，平均62.63歲；其中4例有武漢旅居史，4例發熱(3例伴便血)、1例咳嗽伴便血、2例嘔血、1例胸悶伴便血入院，發病至入院的時間間隔為1～11 d。胃癌伴出血2例(既往胃鏡病理明確)，胃潰瘍伴出血2例(既往已確診胃潰瘍)，肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血1例(有肝硬化病史)，出血原因不明3例。入院時凝血功能、血小板均在正常范圍，大便常規隱血陽性，紅細胞及血紅蛋白降低；6例D-二聚體升高，淋巴細胞計數降低4例，超敏C反應蛋白升高6例；均行胸部CT檢查及新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸檢測(實時熒光RT-PCR)，均有臨床癥狀及COVID-19影像學特征[2]，2例核酸陽性。依據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[3]，2例為確診病例，6例為臨床診斷病例。2020年2月18日國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]，據此將6例臨床診斷病例調整為COVID-19疑似病例，肺炎病情分型輕型2例、重型6例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者臥床休息，減少活動；疑似病例行單間隔離，隔離病房患者無陪護；嚴密監測各項生命體征，根據病情給予氧氣吸入；保持呼吸道通暢，特別注意避免嘔血時吸入氣道引起窒息；加強巡視，觀察嘔血與便血情況。

1.2.2 內科治療 對4例無活動性出血的患者，主要予以禁食、抑酸護胃(泮托拉唑靜滴)、抑酶(奧曲肽皮下注射)、酌情使用止血藥物(云南白藥膠囊、尖吻蝮蛇血凝酶)、營養支持等對癥支持治療。對4例活動性出血病情危重者，禁食禁水，常規心電監護，記24 h出入量；快速建立有效靜脈通道，迅速補充血容量防止休克，出血量大時及時輸血；同時給予抑酸護胃(奧美拉唑持續靜脈泵入)、抑酶(奧曲肽靜脈泵入)、止血(止血敏、白眉蛇毒血凝酶等)，維持水電解質平衡，營養支持等對癥治療。所有患者及時復查血常規、血生化等指標評估病情。

1.2.3 內鏡治療 1例胃潰瘍患者因內科保守治療效果欠佳，反復活動性出血，于急診胃鏡檢查同時行內鏡下熱凝止血治療；手術順利，術后轉隔離病房繼續內科治療。

1.2.4 手術治療 1例胃癌并消化道出血患者(疑似病例)，入院前胃鏡檢查示賁門下潰瘍，病理檢查為高級別腺上皮內瘤變、局部黏膜內癌變，擬限期行手術治療；后因上消化道出血急診入院，保守治療效果欠佳。經普外科、消化內科、腫瘤科、感染科、呼吸內科、麻醉科多學科會診，考慮患者胃賁門癌伴活動性出血，內科治療無法控制，肺部病情尚可，有急診手術指征，經充分評估及術前充分準備，遂急診行根治性胃癌切除術；術后返回隔離病房，按胃癌術后常規處理。

1.2.5 COVID-19治療 以國家發布診療方案結合患者實際情況行個體化治療：常規氧療，根據氧合情況，酌情使用高流量氧氣吸入或機械通氣；如出現急性呼吸道窘迫綜合征可行氣管切開機械通氣，嚴重者行體外膜肺氧合(ECMO)治療；常規予以α-干擾素霧化、利巴韋林抗病毒治療，預防性抗感染治療(單用莫西沙星)；對有明確合并細菌感染者可經驗性加用第三代頭孢菌素，對肺炎病情進展較快或危重型患者給予激素、免疫球蛋白沖擊治療；輕癥或消化道出血病情穩定患者，請中醫科會診，針對性給予中藥治療。

1.3 防護方法 就診患者必須配戴口罩，發熱患者到發熱門診就診。內鏡室、CT室、手術室等相關科室需進行區域劃分，設立專用設備及操作間；有專用通道，設立污染區、半污染區、清潔區。醫護人員嚴格按照標準流程做好三級防護，必要時請院感人員指導；行有創操作和手術治療時，應減少參與人員；提醒患者做好自我防護，診治完畢后按規定對設備和操作間消毒。治療期間疑似病例需單間隔離，避免院內交叉感染。

2 結果

本組6例行內科藥物治療，1例行內鏡下熱凝止血治療，1例行手術治療；均接受抗感染、抗病毒治療，6例配合中藥治療，1例行ECMO治療；7例輸血和止血藥物治療，4例接受皮質激素治療。截至3月2號，本組病例無死亡。6例治愈出院，常規隔離14 d；2例穩定期觀察治療中；經核酸檢測，參與診治醫護人員均未感染SARS-CoV-2。

3 討論

根據3月2日國家衛生健康委員會[1]公布數據，現有COVID-19確診病例30 004例(其中重癥病例6 806例)，重癥率為22.68%。本組有6例消化道出血病例為重癥，重癥率為75%，遠高于國家平均水平。據文獻報告，COVID-19潛伏期為1～14 d，發病至入院的時間間隔多為5～16 d；本組病例入院時間間隔為1～11 d，表明合并消化道出血的患者發病至就診時間明顯縮短。

目前尚無針對COVID-19的有效治療藥物，多以預防繼發感染、減少并發癥、緩解癥狀及進行器官功能支持治療為主。COVID-19合并消化道出血治療尚無文獻報道。通過8例病例的診療，我們發現多為上消化道出血，符合消化道出血臨床發病特點[5]。首先，醫護人員在診療過程中需做好防護工作，嚴格執行三級防護。研究發現，COVID-19的基本傳染數值估計在2.24～3.58，采取有效防護措施后有效傳染數(Re)為1.5,表明在采取了有效防護措施后可以顯著降低Re。經核酸檢測，參與本組患者診治的醫護人員均未感染SARS-CoV-2。

入院時我們對8例患者病情進行了詳細評估，明確病情輕重及初步治療方案。對以活動性出血為主的患者，我們以控制消化道出血為治療重點，優先考慮抑酸護胃、抑酶、止血、輸血、維持水電平衡等內科治療；對內科治療無法控制的消化道出血患者，應及時考慮內鏡、介入及手術治療；但應嚴格把握指征、操作或手術治療時機，盡可能減少操作醫務人員，做好三級防護、轉運、消毒、隔離等工作，避免醫務人員的感染。本組資料結果顯示，內科治療對此類患者治療效果較好。對沒有活動性出血患者，以COVID-19治療為主，積極尋找消化道出血病因。對于COVID-19的治療，應參考(《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》)結合患者病情，調整治療措施?？紤]消化道出血患者需禁食水及部分抗病毒藥物的胃腸道不良反應，我們建議重癥患者使用α-干擾素霧化吸入、利巴韋林聯用為主的抗病毒治療；消化道出血病情較輕者，酌情給予補充口服抗病毒藥物，經驗性抗感染治療。8例患者中，大部分為老年合并基礎疾病患者，對于激素的治療，應保持謹慎；COVID-19重癥或病情進展較快者，可聯合免疫球蛋白沖擊治療；同時，應注意大劑量激素使用帶來的免疫抑制作用及藥物不良反應，以免加重病情。對于COVID-19重癥患者，還應警惕“細胞因子風暴”及多器官功能障礙；此類患者應加強血液凈化治療及器官功能支持治療，必要時行ECMO治療，尤其是經肺保護性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥[6]。同時可請重癥醫學科、呼吸內科等多學科會診，制定詳細治療方案或及時轉入重癥醫學科治療。聯合中醫治療COVID-19，已被證實是有效的。但對于合并消化道出血的COVID-19患者應請中醫科會診，對患者進行辨證后，結合消化道出血病情，決定是否行中藥治療；對于消化道出血病情穩定，能耐受中藥治療患者，應考慮中醫治療。因此，對于COVID-19合并消化道出血治療應個體化、差異化、多學科化，以內科治療為主，補充中醫治療；合理運用抗病毒、激素、抗生素進行COVID-19藥物治療，警惕“細胞因子風暴”及多器官功能障礙。據病情發展情況，酌情使用內鏡診療，內鏡下止血治療可降低再出血風險，及時完成內鏡檢查可有效降低病死率[5]。嚴格把握手術指征，不能因疫情而錯失手術時機，積極采取綜合治療手段預后較好。

呼吸系統是SARS-CoV-2重要感染途徑。最近有研究發現，人血管緊張素受體(ACE2)不僅在肺AT2細胞、食管上皮和分層上皮細胞中高表達，而且在回腸和結腸的吸收性腸上皮細胞中也高表達，提示消化系統是SARS-CoV-2感染的潛在途徑[7]。吳冰珊等[8]對36例COVID-19患者研究發現，其中20例患者糞便中檢測出SARS-CoV-2，不排除糞-口傳播可能。遺憾的是疫情期間相關病例稀少，SARS-CoV-2在消化道內對消化器官有無損傷及其與消化道出血的關聯性有待進一步研究。