梁如鏡治療小兒發熱驗案四則

張綺湘

（廣東省肇慶市高要區人民醫院中醫科，廣東 肇慶 526040）

廣東省肇慶市名老中醫梁如鏡主任中醫師從醫50余載，善用經方，余隨師學習，收獲良多。對于小兒發熱梁師分別以陽郁發熱用四逆散，陽虛發熱用麻黃附子細辛湯，三陽合病用小柴胡湯加生石膏，太陽少陽合病用柴胡桂枝湯等治療，均取得滿意療效。現將梁如鏡治療小兒發熱驗案介紹如下。

1 陽郁發熱

譚某，女，3歲。因反復發熱4天就診，昨體溫高達39.8℃，咽痛，發熱時伴四肢冷、左下腹疼痛，大便1～2天1次，大便爛、臭穢，指紋不顯。體咽部無充血，扁桃體無腫大。證屬陽郁發熱。方用四逆散合升降散加減。藥用柴胡7g，枳殼5g，白芍5g，炙甘草3g，蟬蛻6g，僵蠶5g，姜黃3g，大黃3g，黃芩6g，金銀花7g，連翹7g，銀花藤10g，絲瓜絡10g。2劑，水煎，每日1劑。家屬訴服藥第1天晚上排大便1次，為燥屎、如算盤子大、油亮光滑，排便后微汗出，發熱退，體溫37.5℃，第2天又排出燥屎5～6枚，仍硬結，排便后發熱退，知饑欲食。舌稍紅苔薄白，指紋不顯，手溫暖。繼續予升降散加減。藥用蟬蛻6g，僵蠶5g，姜黃3g，大黃3g，銀花藤10g，絲瓜絡10g。2劑，水煎，每日1劑。

按：《傷寒論》謂：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”小兒感受外邪，正邪相爭以致反復發熱，身熱不退，伴手足發涼，熱勢越高，手足越涼，此為外邪傳經入里，氣機為之郁結，不得疏泄，導致陽氣被郁，不能外達于表，而致熱厥之象，正如李中梓云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”治宜和解退熱、透邪解郁，予四逆散主之。

升降散見于清代楊濬所撰《傷寒瘟疫條辨》卷四，原方主治溫病“表里三焦大熱，其證不可名狀者”。溫病的本質是郁熱，“火郁發之”，務必使郁服于里之熱邪透達于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。在前方四逆散透邪外出的基礎上加用僵蠶、蟬蛻升浮宣透之藥，可透達郁熱；熱邪被郁關鍵在于氣機郁滯，欲使郁熱透達于外，必先展布氣機，姜黃氣味辛溫，功專行氣解郁，氣機暢達，熱乃透發；大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。伴有腹痛下利之證，其大便色深味臭質爛，日下數行，考慮為陽郁里熱下迫所致，當用大黃使邪熱下泄、撤其里熱。同時加用黃芩、金銀花、連翹加強清熱解毒、辟穢化濁之效，銀花藤、絲瓜絡善走經絡。諸藥合用，共奏解郁透邪、疏風清熱之功。

患兒初診服藥后排便汗出熱退，為邪熱隨汗、下而解，解郁透邪于外，里熱清解于下。因無熱厥之象，可去四逆散，考慮仍有郁熱未解，故繼續予升降散加減鞏固療效。

2 陽虛發熱

慕容某，女，4月。因發熱2天就診。今早體溫38℃，無汗，熱不退，手足冷，面色萎黃，消瘦，精神欠佳，不愿進食，舌淡苔白滑，指紋沉。證屬素體陽虛，外感風寒。方用小柴胡湯合麻黃附子細辛湯。藥用柴胡3g，半夏3g，黨參5g，炙甘草3g，黃芩3g，生姜3g，大棗10g，麻黃1g，附子3g，細辛0.5g。1劑，水煎，每日1劑。次日復診，家屬訴服藥后微汗出，發熱退，現體溫37.5℃，手足涼，舌淡苔白滑，指紋沉。再投上方2劑以鞏固療效。

按：患兒手足冷，面色萎黃，消瘦，精神不佳，指紋沉，考慮素體陽虛，復感外邪，故出現發熱、神疲、不欲進食等。《傷寒論》云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”又云：“少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”感受風寒外邪，出現發熱、無汗（因患兒年幼，無法表述是否有惡寒甚之癥），屬太陽病，指紋不浮反沉，結合面色萎黃、消瘦、手足冷、神疲等，考慮為素體陽虛，外感風寒所致，屬于太陽少陰合病，宜麻黃附子細辛湯。麻黃解太陽表邪，細辛溫少陰寒邪，附子溫經扶陽，溫里以振奮陽氣，鼓邪外達。

《傷寒論》云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”又云：“傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”傷寒病初起，正邪相爭，若正氣不足以衛外，則容易進入少陽半表半里階段，患者體虛，感受風寒外邪之后，出現發熱、默默不欲飲食等表現，據《傷寒論》“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”可判斷伴有太陽少陽合病，故合小柴胡湯和解少陽，兼補中氣之虛，防邪入里，驅邪外出，樞機得利，諸癥自除。

3 三陽合病

鄧某，女，6歲。因發熱2天就診，微惡寒，汗出少，口干欲飲，咽干咽痛，納呆，精神欠佳，舌紅苔薄白，脈浮數。證屬三陽合病，風寒風熱兩感。方用小柴胡湯加石膏加減。藥用柴胡7g，黃芩7g，半夏7g，炙甘草3g，石膏15g，葛根10g，羌活7g，防風7g，金銀花7g，連翹7g，牛蒡子7g，板藍根10g，蘆根15g。2劑，水煎，每日1劑。服藥2劑后發熱退，諸癥好轉。

按：發熱微惡寒，口干欲飲，脈浮數，考慮外寒風寒，郁而化熱，屬太陽陽明合病，舌紅苔薄白為初犯陽明，加上納呆不欲食，咽干咽痛，精神疲倦，結合《傷寒論》“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。考慮波及少陽，證屬太陽少陽陽明三陽合病。少陽病不可發汗或吐下，三陽合病宜取治少陽，考慮口干欲飲，予小柴胡湯加石膏主之，和解少陽，透邪外出，清其里熱；考慮仍有外感表現，故去參姜棗以防閉門留寇，加葛根配合石膏、蘆根清透陽明里熱，羌活、防風助發散太陽之風寒表邪，金銀花、連翹加強清熱解毒，牛蒡子、板藍根清熱利咽喉。

4 太少合病

覃某，男，8月。因反復高熱3天就診，最高體溫達40℃，口服退熱藥后可汗出熱退，但發熱反復，精神疲倦，不愿吮奶進食，大小便如常。體查可見咽充血（3+），咽后壁可見淋巴濾泡增生，手足無紅疹。舌淡苔薄白，指紋顯露、色紫。證屬太陽少陽合病。方用柴胡桂枝湯加減治療。藥用柴胡5g，黃芩5g，半夏5g，太子參5g，炙甘草3g，桂枝3g，白芍5g，大棗5g，玄參5g，桔梗3g。2劑，水煎，每日1劑。服藥2劑后，發熱退，飲食如常，諸證減輕。

按：發熱、汗出，舌淡苔薄白，指紋顯露、色紫，考慮外感風寒所致，屬太陽證。精神疲倦，不欲飲食，結合體查考慮為咽喉疼痛所致不愿進食。咽喉為少陽經所主，結合《傷寒論》“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。證屬太陽少陽合病，宜柴胡桂枝湯主之。咽喉不利，故加桔梗、玄參利咽排膿。