葛友慶辨治女性泌尿系統感染經驗

劉 燕，葛友慶

（南京中醫藥大學附屬太倉市中醫醫院腎臟與內分泌科，江蘇 太倉 215400）

葛友慶主任是太倉市名老中醫，從醫50余年，在中醫藥治療腎臟病領域積累了豐富臨床經驗，對女性泌尿系感染提出清濕熱、調肝脾、益肝腎、通腎絡等辨證治療。現將其辨治女性反復泌尿系感染經驗總結如下。

尿路感染即泌尿系統感染（urinary tract infection，UTI），是指病原體侵犯尿道黏膜或組織引起的尿路炎癥，是臨床感染中最常見的一種。根據感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。根據病程又可分為急性和慢性。臨床上女性患病更為常見，數據表明50%的女性一生中曾罹患尿路感染，其中20%～30%的女性存在反復發作［1］。女性尿道短，距離肛門近，大量細菌儲存在尿道口和陰道前庭，易形成下尿路感染。育齡期婦女，性生活活躍，也是誘因之一。更年期及絕經期女性，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，陰道、尿道黏膜上皮變薄，局部pH值發生變化，自潔能力下降，細菌易在尿道和陰道內繁殖，容易發生泌尿生殖系統感染。

尿路感染屬中醫“淋證”范疇。急性發作以熱淋、血淋為主，反復發作以勞淋為多見。淋之名稱，始見于《內經》，《素問·六元正紀大論篇》中記載“甚則淋”、“其病淋”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。《諸病源候論·淋病諸候》對淋證的病機做了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀。數而且澀，則淋漓不宣，故謂之為淋”。《景岳全書·淋濁》在認同“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“淋久不止”則“中氣下陷和命門不固”，并提出“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”。

清利濕熱貫穿始終。濕熱是淋證發病的外因，亦是基本病機，貫穿淋證始終。治療應給邪以出路，祛邪外出，避免閉門留寇，以通利小便為主。多以八正散加味，重視大黃的使用。大黃善于推陳致新，降陰中之濁陰，邪去正安，定亂致治，是攻下結毒、通利濕熱之良品。如有高熱寒戰、惡心嘔吐等癥狀，加用對藥柴胡、黃芩，取其和解少陽、清熱泄火之效。如為血淋則以小薊飲子為主方，加入地榆、槐角、白花蛇舌草、白槿花。并常用地榆，一則可以解毒抗菌消炎，二則擅于入下焦除疾，三則其性澀可緩尿頻。

重視健脾補腎通絡。實則清利、虛則補益是治療淋證的基本原則。反復尿路感染，或高齡、或合并糖尿病、慢性腎臟病等基礎疾病者，為本虛標實證，治療需標本兼顧，分清主次。①從脾論治。脾主升清，為氣機上下升降之樞紐。若素體脾虛、或情志內傷、或勞逸失調、或藥食損脾，致脾不升清，則水谷不能運化，精微不能上輸和吸收，氣血生化乏源，則中氣不足，氣虛下陷，膀胱失約，氣化無權，發而為病。治以健脾益氣，升清固攝，方擬補中益氣湯加減，此為一。另脾為太陰濕土，喜燥惡濕，如濕邪困脾，脾氣困頓，積濕生熱，下注膀胱而為病。正如《醫林繩墨》所云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也。其癥頭眩體倦，四肢乏力，飲食不進，小便黃濁”，需治以清熱利濕，理氣健脾，選方三仁湯加減，此為二。②從腎論治。腎者，主水藏精，為先天之本，性命之根，內寓真陰真陽，腎中精氣所化生之元氣，具有推動人體生長發育，溫煦和激發人體各臟腑、經絡等組織器官正常活動的作用，腎精充盈，臟腑功能協調，正氣旺盛，機體就能保持正常的生理狀態，未入之邪不得侵入，已入之邪難滯留。腎精不足，機體就會產生各種病證，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。緩解期濕熱之象并不顯著時，應注重扶助正氣、固本培元，不宜一味清熱利濕。正如明代張景岳指出“熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽 氣不固者宜溫補命門”，并特別指出“切不可因小便黃赤，一概皆從火治”。 所以，緩解期當以補腎為主，按照其體質特點，或滋陰、或補氣、或溫陽。臨床常用知柏地黃丸、水陸二仙丹、二至丸、二仙湯、五子衍宗丸等。③從瘀論治。血瘀亦是淋證的病因之一。中醫有久病入絡為瘀之說，朱丹溪也曾提出“血受濕熱，久必凝濁”的理論。淋證病程遷延，反復發作，致氣陰兩虛。氣虛無以推動，則血液凝滯；陰津虧虛無以滋養，則血行滯澀不暢。現代醫學認為慢性腎盂腎炎的病理變化主要是腎實質形成瘢痕萎縮和纖維增生，這些病理變化與中醫的“瘀”有共同點。因此在補腎的同時配合活血化瘀法常能取得較好的療效。多用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸等活血通絡，血瘀較重者用土鱉蟲，其破而不峻、能行能和。虛證若運用得當效果甚佳。

重視調攝肝腎。“腎為先天之本” ，此男女皆相同。強調“女子以肝為先天” 是葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出，實是重視肝藏血主疏泄在女子生理病理中的地位。單獨強調腎或肝為先天皆有失偏頗。腎藏精肝藏血，腎肝兩臟具有母子關系，生理上精血互化，陰陽互濟互助。腎為封藏之本、以藏精為能；肝為將軍之官、以疏泄為用。女子經歷經、帶、胎、產，易致肝血暗耗，女子易有情志內傷，女子自更年期始天癸將竭。腎氣虧虛，水不涵木，木失條達，則致氣機不暢，肝氣郁結，故在補腎精的同時，應注重養肝血、暢肝氣。逍遙散是常用方。

病案舉隅。王某，女，57歲，2019年6月初診。6年前絕經后反復出現尿頻尿急、尿道口灼熱，小便淋漓不盡，甚則點滴而出，伴小腹及腰部酸脹不適，多次查尿液分析示白細胞陽性，自行口服三金片、左氧氟沙星、頭孢丙烯、阿莫西林克拉維酸鉀等藥癥狀好轉，但反復發作。2周前勞累后再次出現尿頻尿急、尿道口灼熱，自服藥物無好轉，后發熱腰痛。查尿常規示白細胞（3+），隱血（2+），蛋白（2+），亞硝酸鹽（+）。血常規示白細胞9.56×109/L，mCRP 78.6mg/L。予頭孢他啶聯合左氧氟沙星抗感染治療3天后發熱腰痛緩解，但仍有尿頻尿急尿不盡感，中段尿培養示大腸埃希菌（頭孢類、青霉素類、喹諾酮類均耐藥，美羅培南敏感），自行至上海某醫院就診，口服法羅培南片抗感染治療，但癥狀改善不明顯。癥見尿頻尿急尿不盡，潮熱盜汗，心煩苦惱，兩脅脹痛，腰酸脹不適，夜夢紛擾，大便偏干，夜尿3～4次，舌質紅苔薄黃，脈弦數。尿液分析示潛血（+），蛋白（-），白細胞（3+）。中醫診斷為勞淋，西醫診為泌尿系感染。治以滋腎疏肝，清利濕熱。方用二至丸合逍遙散合八正散加減。藥用女貞子15g，墨旱蓮15g，生地15g，黃柏15g，知母10g，柴胡10g，炒白芍15g，玫瑰花10g，瞿麥10g，車前子15g，生大黃5g，滑石30g，甘草5g，淡竹葉10g，酸棗仁15g，川芎10g，當歸15g，烏藥5g。7劑，日1劑，水煎服，分2次口服。法羅培南片0.2g口服，每日3次。囑調暢情志，注意休息。二診時尿頻尿急改善，仍有尿不盡感，睡眠、情緒大有改觀，仍時有腰部酸脹，潮熱汗出，大便正常，舌紅苔薄白，脈弦。尿液分析示白細胞（+-），隱血（-）。在原方基礎上減滑石、瞿麥，加益智仁10g，炒山藥15g，繼進7劑，停服法羅培南。三診時尿頻尿急尿不盡緩解，潮熱汗出未再作，心情愉悅，睡眠佳，大便通暢，稍腰酸，夜尿1～2次。尿液分析正常。二診方去大黃、車前子、淡竹葉，繼服7劑。囑服知柏地黃丸合逍遙丸鞏固治療2個月，隨訪3個月未再發作。