布托啡諾對老年腹腔鏡膽囊切除術患者蘇醒期躁動的影響

張永華，吳雄峰，陳國琴，江長清

(江西省南昌市第五醫院麻醉科，南昌 330000)

隨著我國人口老齡化， 近年來老年腹腔鏡膽囊切除術也隨之增加。 全身麻醉患者在蘇醒期出現躁動不安、 定向障礙等是麻醉恢復期常見的并發癥之一[1,2]。老年腹腔鏡膽囊切除術后患者躁動直接影響患者的轉歸，增加了患者的痛苦。 人工合成的布托啡諾是一種阿片類鎮痛藥物的部分激動-拮抗劑，藥理學作用非常廣泛，布托啡諾與阿片受體的亞型μ、δ、κ 阿片受體都有親和力， 避免了傳統阿片類藥物引發的呼吸抑制及延長蘇醒時間[3,4]。本研究擬觀察布托啡諾在麻醉恢復室期間緩解老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后躁動的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇2019 年1月至2020 年6 月，于我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術，在麻醉恢復室內出現術后躁動的老年患者，年齡65-80 歲，ASA 分級Ⅱ-Ⅲ級，心肺功能良好。所有患者術后均已行靜脈自控鎮痛（PCIA 配方：舒芬太尼 2μg/kg+生理鹽水至 100ml，負荷量 2ml，持續輸注量 2ml/h，PCA 量 2ml，鎖定時間 15min）。 納入標準：出現術后躁動，患者主要表現為身體不停的活動，持續煩躁不安，牽拉自己的衣服和床單，試圖拔引流管，掀開切口敷料，沒有方向感，有時大聲喊叫或呻吟，RSS 躁動評分3 分，Ramsay 鎮靜評分1 分或者VAS 疼痛評分達4 分以上， 追加PCIA 藥液2ml 后癥狀無明顯改善患者。排除標準：不出現術后躁動或者追加PCIA 藥液2ml 后癥狀明顯改善患者。本研究最終納入患者60 例，其中男27 例，女 33 例。

1.2 分組及處理 將60 例患者，隨機分為兩組（n=30）：布托啡諾組（B 組）和芬太尼組（F 組）。 B 組靜脈注射布托啡諾 10μg／kg，F 組給予 1μg／kg 芬太尼。 所有患者入麻醉恢復室后常規監測SpO2、BP、HR 和 ECG。 吸氧面罩吸氧，氧流量 6L／min。

1.3 觀察指標及評分標準

1.3.1 觀察指標 觀察并記錄兩組患者用藥前后RSS 躁動評分、Ramsay 鎮靜評分、VAS 疼痛評分、SpO2、BP、HR 和麻醉恢復室停留時間，同時判斷是否達到離開麻醉恢復室標準。

1.3.2 評分標準

1.3.2.1 RSS 躁動評分[5]0 分為安靜合作;1 分為輕度躁動，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2 分為中度躁動，無刺激時有肢體躁動，但不強烈，持續呻吟；3 分為重度躁動，激烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力按壓四肢。

1.3.2.2 VAS 疼痛評分[6]0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6 分：中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10 分：重度疼痛，患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2.3 Ramsay 鎮靜評分[7]1 分為焦慮、煩躁不安；2 分為安靜合作、 定向力良好；3 分為嗜睡，能聽從指令；4 分為睡眠狀態，但可喚醒；5 分為睡眠狀態，對較強的刺激才有反應；6 分為深睡狀態，呼喚不醒。

1.3.2.4 離開麻醉恢復室標準 RSS 躁動評分0分，Ramsay 鎮靜評分＜2 分，VAS 疼痛評分＜3 分，各項生命體征平穩。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計學軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，重復測量資料采用重復測量方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者性別、年齡、體重、BMI、手術時間及蘇醒室停留時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況各指標的比較()

表1 兩組患者一般情況各指標的比較()

組別 年齡（歲） 體重（kg） BMI（kg/m2） 手術時間（min） 蘇醒室停留時間（min）B 組n F 組P 30 30性別（例，男/女）14/16 13/17 0.415 68±4 69±5 0.6177 53±5 56±4 0.9484 22.7±2.6 23.1±2.7 0.965 54±14 56±13 0.6875 32±10 33±13 0.7182

2.2 兩組患者蘇醒期躁動程度及VAS 疼痛程度的比較 兩組患者用藥前蘇醒期躁動及VAS 疼痛程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒期躁動程度及VAS 疼痛程度的比較（例，%）

2.3 兩組患者用藥前后生命體征的比較 兩組患者用藥前后血壓（MAP）及心率（HR）比較差異無統計學意義（P＞0.05），用藥后 F 組 SpO2 下降發生率高于 B 組(P＜0.05)，見表 3 。

2.4 兩組患者用藥前后躁動程度及VAS 評分的比較 兩組患者用藥后RSS 躁動評分、VAS 評分明顯低于用藥前，Ramsay 鎮靜評分明顯高于用藥前(P＜0.05)；但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉后引起病人術后躁動的原因很多：主要包括患者年齡、性別、受教育程度、術前腦功能障礙、術前長期用藥、術中麻醉用藥、術后疼痛、麻醉藥物殘留、缺氧、高碳酸血癥、代謝紊亂、導尿管刺激等， 其中術后疼痛是引起術后躁動的最常見原因， 良好的術后鎮痛可以防止躁動的產生而起保護作用[8,9]。 術后躁動臨床癥狀多樣化，主要表現為身體不停的活動，持續煩躁不安，牽拉自己的衣服和床單，試圖拔引流管或體內其他導管；沒有方向感，可有失聽、不能按指令活動，表現思維混亂，語無倫次；有時大聲喊叫或呻吟，經常過分抱怨疼痛及排尿感；臨床可出現血壓增高、心率和呼吸頻率增快， 可導致心腦血管意外， 誘發心肌缺血，術后煩躁還可引起傷口裂開、出血等意外，導致患者出現意外受傷、手術失敗等嚴重后果，甚至可誘發血流動力學的劇烈波動和嚴重氣道并發癥，嚴重影響患者的手術恢復甚至危及生命[10-12]。術后躁動管理困難， 往往需要數個醫護人員共同參與處理，增加人力、物力投入。

表3 兩組患者用藥前后生命體征的比較()

表3 兩組患者用藥前后生命體征的比較()

注：與 B 組比較，aP＜0.05

組別n MAP（mmHg）用藥前 用藥后HR（次/min）用藥前 用藥后SpO2（%）用藥前 用藥后B 組F 組P 30 30 92±10 89±9 0.678 94±9 90±10 0.546 78±8 76±9 0.657 79±6 77±7 0.558 96.9±1.6 96.8±1.6 0.328 96.8±1.5 92.3±1.8a 0.0319

表4 兩組患者用藥前后躁動程度、VAS 評分及SpO2 的比較()

表4 兩組患者用藥前后躁動程度、VAS 評分及SpO2 的比較()

注：與用藥前比較，bP＜0.05

n RSS 躁動評分（分）B 組 F 組VAS 疼痛評分（分）B 組 F 組Ramsay 鎮靜評分（分）B 組 F 組用藥前用藥后P 30 30 2.6±0.1 0.8±0.2b 0.0154 2.5±0.2 0.9±0.3b 0.0168 3.8±0.5 1.4±0.3b 0.0095 3.6±0.8 1.5±0.4b 0.0098 1.4±0.1 2.8±0.2b 0.0186 1.2±0.2 2.6±0.5b 0.0192

在PACU 中治療術后躁動,既要達到治療躁動的作用，還要維持生命體征穩定，且不增加麻醉恢復時間，不延長在PACU 的停留時間。 芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，藥理作用與嗎啡類似，其鎮痛效力約為嗎啡的80 倍，鎮痛作用產生快，但持續時間較短，副作用比嗎啡小，無鎮靜作用,作為經典的麻醉性鎮痛藥其能夠降低術后躁動的發生率,卻可能出現一過性的呼吸抑制等并發癥[13]。而布托啡諾是一種混合型阿片受體激動與拮抗劑，主要作用于κ 受體，對δ 受體激動活性低，對μ 受體則是較弱的激動拮抗雙重作用。 其鎮痛效價是嗎啡的4-8 倍,其呼吸抑制作用為嗎啡的1／5 倍，靜脈注射布托啡諾具有鎮靜作用，對呼吸也有一定的影響,不同劑量對國人呼吸功能影響不同[14]。所以本實驗選擇了較低劑量的布托啡諾進行實驗，本研究結果表明，兩組患者用藥后RSS 躁動評分、VAS 疼痛評分及Ramsay 鎮靜評分均較用藥前明顯改善， 但組間比較差異無統計學意義，F 組SpO2 下降發生率高于B 組，提示布托啡諾對呼吸抑制作用較芬太尼小， 在PACU 中用于老年腹腔鏡膽囊切除術術后煩躁患者治療中有明顯優勢。

綜上所述， 在老年腹腔鏡膽囊切除術后煩躁患者治療中靜脈注射布托啡諾， 可以明顯地改善病人癥狀，更好的維持血流動力學穩定、使麻醉恢復迅速而完全， 且不延長在PACU 停留時間，是PACU 老年腹腔鏡膽囊切除術后煩躁患者治療中的理想用藥，優勢明顯，安全性大，又不影響清醒質量，值得在臨床推廣。