前鋸肌平面阻滯在乳腺癌患者圍術期鎮痛的應用＊

戴志光 ，鄭文澤 ，胡志強 ，付凱 ，周芬芬 ，周文娟 ，郭佳瑜

（1.上海市東方醫院吉安醫院麻醉科，吉安 343000；2.上海市東方醫院麻醉科，上海 200120）

乳腺癌作為我國女性發病率最高的惡性腫瘤[1]，手術治療創傷大，術后疼痛率高[2],如不及時處理50%可演變成慢性疼痛， 嚴重影響患者生存質量。與單純全麻乳腺癌手術比較， 復合區域阻滯麻醉能減輕患者圍術期疼痛、 減少鎮痛藥的用量及不良反應。 Blanco[3]提出了胸壁神經阻滯技術后并不斷優化改良，超聲引導前鋸肌平面（SP）阻滯作為改良的胸壁神經阻滯技術用于胸部手術[4]，有國內外學者報道能緩解胸部手術術后急性疼痛[5]，但國內有關SP 阻滯用于乳腺癌手術的報道不多或不全面。 我們通過50 例患者對比，為前鋸肌平面阻滯在乳腺癌患者圍術期鎮痛的有效性和安全性提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018 年7 月至2020 年7月擬行單側乳腺癌手術40-60 歲的女性患者，ASA分級 I～II 級，無嚴重心、肺、肝、腎功能及凝血功能異常，無術前用藥、無局麻藥物過敏史及穿刺部位感染者。 手術前培訓患者正確識別視覺模擬評分法（VAS）及自控鎮痛泵的使用。 將患者隨機分SP阻滯聯合全身麻醉組 （SPB 組） 和全身麻醉組（C組）。 本研究通過了我院倫理委員會批準，所有參與者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者入室監測 ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2、麻醉深度監測（BIS）,開通手術對側上肢靜脈。SPB 組患者在清醒狀態下行術側前鋸肌平面阻滯：患者仰臥位，常規消毒鋪巾，使用GE 超聲診斷儀（型號 LOGIQ e）線性 10--13MHz 探頭，在腋中線水平定位第5 肋骨，平面內進針，由前上至后下，阻滯針達到前鋸肌平面后停止進針，回抽無血無氣后給予2ml 試驗劑量，當見液性暗區再回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因25ml。 再次使用超聲探頭觀察擴散效果，判斷阻滯效果，當鎮痛起效且無不良反應后行全身麻醉。 C 組不做SP 阻滯處理單憑全身麻醉。 所有患者全麻誘導用藥： 利多卡因1mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、丙泊酚 2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。 術中以丙泊酚、瑞芬太尼維持BIS 值在45-55 之間，根據BIS 值、血壓、心率調節丙泊酚和瑞芬太尼泵速，根據肌松監測結果間單次注射順阿曲庫銨維持肌松。 術畢前40min 停用肌松藥，并給予地塞米松5mg、 托烷司瓊5mg 靜注。 術畢前5mim 停丙泊酚，術畢停瑞芬太尼。待患者恢復自主呼吸及意識，滿足拔管條件后拔除氣管導管，根據患者清醒后主訴給予5-10μg 舒芬太尼直至VAS評分為0,入麻醉蘇醒室接靜脈自控鎮痛泵行PICA自控鎮痛。 PICA 配方：舒芬太尼120μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水總計 100ml。 參數:無背景輸注，PCA 3ml/15min。 所有操作均勻一位麻醉醫師完成并進行術中管理。

1.3 觀察指標 術中主要操作時患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），包括入室時（T1）、氣管插管時(T2)、切皮后 2min(T3)、游離皮瓣 5min（T4）、術畢（T5）、氣管拔管后 5min（T6），術中丙泊酚及瑞芬太尼用量；術后 2、4、8、12、24h 的 VAS 評分（0 分無痛，10 分為無法忍受的劇烈疼痛） 及舒芬太尼用量；鎮痛泵首次按壓時間，24h 有效按壓次數；術后惡心嘔吐等不良反應。

1.4 統計分析 SOEE20.0 軟件進行數據統計分析。 計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較用兩獨立樣本t 檢驗，組內比較用重復測量數據方差分析；計數資料以例表示；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)。 見表 1。

2.2 術中組內比較 SPB 組 T6 時 MAP、HR 高于T1 （P＜0.05）；C 組 T3、T4、T6 時 MAP、HR 高于 T1（P＜0.05）。 組間比較：SPB 組 T3、T4、T6 時 MAP、HR 低（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 術后蘇醒時間比較 SPB 組與C 組比較，患者恢復自主呼吸、 氣管拔管、 完全清醒時間均縮短（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 SPB 組與C 組比較 術中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明顯減少（P＜0.05），術后24h 舒芬太尼使用量明顯減少 （P＜0.05）， 鎮痛泵首次按壓時間延后（P＜0.05），24h 按壓次數大幅減少（P＜0.05）。 見表 4

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

體重（kg） ASA I/II（例） 手術時間(min) 出血量（ml）SPB 組C 組組別 n 25 25年齡（歲）56.3±5.7 55.8±6.1身高（cm）156.4±8.5 157.1±8.0 58.6±9.4 59.7±8.5 20/5 19/6 95.6±14.5 97.3±12.7 108.8±16.9 109.1±15.5

表 2 兩組患者術中 MAP、HR 情況比較（）

表 2 兩組患者術中 MAP、HR 情況比較（）

注：與 T1 比較，a:P＜0.05；與 C 組比較，b:P＜0.05

T4 128.4±9.3ab 139.3±11.4a 83.6±6.7ab 95.7±8.8a指標 組別 n T1 T2 T3 MAP(mmHg)HR(次/min)SPB 組C 組SPB 組C 組25 25 25 25 122.5±8.3 122.9±8.9 75.4±6.4 76.1±5.8 118.3±7.4 118.5±7.1 78.5±5.4 77.9±5.8 118.7±7.1b 132.3±6.5a 76.3±5.3b 88.9±7.4a 123.4±6.3 134.6±7.5a 76.1±4.9 91.2±6.9a T5 T6 119.3±7.4 120.1±6.9 75.7±6.1 75.9±6.3

表3 兩組患者蘇醒時間比較（min, ）

表3 兩組患者蘇醒時間比較（min, ）

組別 n 自主呼吸恢復 氣管拔管 完全清醒SPB 組C 組25 25 3.6±1.6a 9.5±2.4 7.5±1.5a 13.6±3.1 12.4±2.3a 19.2±3.7

2.5 術后 VAS 評分比較 SPB 組術后 2、4、8、12h的疼痛評分（VAS）顯著低于 C 組（P＜0.05），術后24h 的 VAS 評分組間比較無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 SPB 組患者術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、嗜睡等不良反應少。 見表6。

表4 兩組患者術中術后鎮靜鎮痛藥使用情況比較（）

表4 兩組患者術中術后鎮靜鎮痛藥使用情況比較（）

注：與 C 組比較，aP＜0.05

48.5±15.3a 85.3±17.6組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼(μg) 首次按壓時間(min) 24h 有效按壓次數( 次） 術后24h 舒芬太尼（mg）SPB 組C 組25 25 556.3±27.3a 605.4±40.5 916.5±51.7a 1351.2±64.4 9.0±1.3a 1.2±0.7 12.3±2.5a 20.6±3.3

表5 兩組患者不同時點靜息狀態下VAS 評分（）

表5 兩組患者不同時點靜息狀態下VAS 評分（）

注：與 C 組比較，aP＜0.05

2.0±0.5 2.1±0.4組別 n 2h 4h 8h 12h 24h SPB 組C 組25 25 1.2±0.4a 2.8±0.5 1.3±0.5a 3.1±0.4 1.7±0.4a 3.0±0.6 1.9±0.4a 2.4±0.5

3 討論

乳腺癌作為我國女性發病率最高的惡性腫瘤[1]，手術治療是主要手段，手術范圍涉及乳腺和腋窩區，創傷大、應激反應強，術后可出現嚴重急性疼痛[2]，給患者帶來巨大痛苦,如不及時處理有50%可演變成慢性疼痛,嚴重影響患者生存質量。 以往大多使用阿片類藥物手術后鎮痛[6]，可導致呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、便秘及成癮等不良反應[7]。 同時有研究表明，阿片類藥物可干擾機體免疫功能，增加腫瘤復發風險[8]。 神經阻滯可改善圍術期鎮痛效果,減少阿片類藥物的用量和不良反應[9]，其原理是通過局麻藥阻斷傷害性刺激的傳導起到鎮痛作用，減少中樞性鎮痛藥的應用，降低腫瘤復發轉移風險。 乳腺癌手術常用的外周神經阻滯鎮痛有多種方式，但各有局限性。 胸部硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯（TPVB）鎮痛效果好，但有交感神經阻滯作用，可引起低血壓，TPVB 還可造成氣胸及單個節段阻滯不成功導致鎮痛效果不確切。 超聲引導前鋸肌平面阻滯為新出現不久的胸壁神經阻滯技術，是目前研究的熱點。 在腋中線附近前鋸肌和背闊肌的肌間隙注入局麻藥能有效阻滯T2-T9 的肋間神經外側皮支，能滿足前外側胸壁鎮痛[10]。 前鋸肌是胸部表淺肌肉， 借助超聲易于定位， 操作簡單方便，此外還能避免TPVB 相關胸膜損傷、交感阻滯、局麻藥硬膜外腔擴散等并發癥。

表6 兩組患者術后24h 內不良反應比較（例/%）

本研究術前使用0.375%羅哌卡因25ml 超聲引導下行前鋸肌平面阻滯，結果顯示：與對照組比較術中主要操作時患者的MAP、HR 更平穩， 丙泊酚及瑞芬太尼用量少，患者恢復自主呼吸時間、氣管拔管時間、完全清醒時間都有不同程度的縮短。術后鎮痛藥舒芬太尼使用量大量減少（43.14%）,同時阿片類藥物的不良反應如嘔心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等的總例數也明顯減少。 術后疼痛評分顯著降低，鎮痛泵首次按壓時間延長到11h，這與Blanco[3]報道相符，比張隆盛等[11]用0.375%羅哌卡因20ml 可獲得術后8h 鎮痛時間延長， 可能原因是局麻藥劑量和阻滯位置選擇不同或手術醫師手法及手術時長不同。 術后隨訪所有SPB 組患者均未出現穿刺部位血腫、感染、氣胸等并發癥。 總之：術前行超聲引導前鋸肌平面阻滯的患者圍術期生命體征波動小、術后12h 內疼痛明顯減輕，大幅降低了鎮靜鎮痛藥物的使用量，不良反應少。