不同劑量308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療斑塊狀銀屑病療效分析

李貴添

（廣東省東莞市橋頭醫(yī)院皮膚與性病科，東莞 523520）

銀屑病是臨床常見的易反復(fù)發(fā)生的慢性皮膚病, 近25 年我國銀屑病發(fā)病率由0.12%增長到1.49%[1]。斑塊狀銀屑病是一類較頑固的銀屑病，呈圓形或者扁平斑塊狀， 表面鱗屑較厚， 四肢伸側(cè)多發(fā)，病程久，且臨床治療難度大[2]。 患者常因皮損影響外觀且治療后易復(fù)發(fā)等原因， 常遭受身心方面的打擊[3]。 我院新引進一臺以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的新輝煌激光光子工作站， 本研究分析了不同初始劑量308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療斑塊狀銀屑病的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性選取我院2017 年9月-2020 年9 月斑塊狀銀屑病患者70 例， 根據(jù)不同初始劑量308nm 準(zhǔn)分子光， 分為低劑量組（L組）23 例、 中劑量組 （M 組）24 例和高劑量組（H組）23 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國銀屑病診療指南》[4]中斑塊銀屑病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡≥18歲；⑶簽署知情同意書并全程完成本次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴皮損有滲出、糜爛情況；⑵患有光敏性疾病、紫外線敏感者；⑶入組前3 個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或維A 酸類藥物者；⑷妊娠期或哺乳期婦女； ⑸合并患有嚴重器質(zhì)性臟器疾病者。

1.2 一般資料 L 組男 15 例，女 8 例；年齡 18-60歲,平均（33.27±6.43）歲，病程 0.5-5 年，平均（5.29±1.25）年；皮損 128 片，包含上肢皮損 32 片、下肢皮損 41 片、軀干皮損 55 片；M 組男 14 例，女 10 例；年齡 18-62 歲，平均（35.31±6.11）歲，病程 0.3-5年，平均（5.76±1.47）年；皮損 130 片，包含上肢皮損 35 片、下肢皮損 43 片、軀干皮損 52 片；H 組男16 例，女 7 例；年齡 20-62 歲，平均（34.29±5.94）歲，病程 0.5-6 年，平均（5.25±1.83）年；皮損 125片，包含上肢皮損32 片、下肢皮損41 片、軀干皮損52 片。 3 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法 3 組患者均外涂0.1%他克莫司軟膏于皮損處，早晚各1 次，療程6 周；均使用以色列飛頓激光公司生產(chǎn)的新輝煌激光光子工作站，采用308nm 準(zhǔn)分子探頭實施照射， 每周照射1-2 次，共6 次。 治療前于患者前臂屈側(cè)正常皮膚處測最小紅斑量（minimal erythema dose,MED），MED 測定分別用 150mJ/cm2、250mJ/cm2、350mJ/cm2、450mJ/cm2、550mJ/cm2、650mJ/cm2， 由 3 名皮膚科專業(yè)醫(yī)師觀察并判斷結(jié)果，≥2 名觀察者認可的劑量為測定結(jié)果。

根據(jù)測定的 MED，L 組、M 組和 H 組分別以1倍、3 倍、6 倍的 MED 為初始劑量， 實施 308nm 準(zhǔn)分子光治療。依據(jù)患者具體皮疹大小選擇適宜的探頭，≤2 次/周。 依據(jù)治療后皮損情況調(diào)整后續(xù)治療劑量，如紅斑持續(xù)時間＜24h，治療劑量增加15%-30%；紅斑持續(xù)時間24h-48h，繼續(xù)維持前次劑量；紅斑持續(xù)時間＞48h，減少15%-30%；皮損部位出現(xiàn)水皰、瘙癢或疼痛性紅斑，停止照射并予3%硼酸溶液濕敷，待癥狀消失后再繼續(xù)照射，再行照射的劑量減少15%-30%。 三組患者每周照射1-2次，共 6 次。

1.4 評價指標(biāo) 患者治療前、后均按銀屑病面積和嚴重指數(shù)[5]（psoriasis area and severity index，PASI）和皮膚生活質(zhì)量[6](dermatology life quality index，DLQI）進行評估。 臨床療效判定依據(jù)PASI 評分判定， 痊愈：PASI 評分≥90%； 顯效：PASI 評分下降75%-89%；有效：PASI 評分下降30%-74%；無效：PASI 評分下降＜20%[7]。 另外自制滿意度問卷調(diào)查表，包含5 個評分項：治療次數(shù)、治療中出現(xiàn)紅斑、水泡、瘙癢或疼痛等癥狀、皮損消退時間、總體療效和費用支出。 評分標(biāo)準(zhǔn)：“非常滿意”=3 分，“滿意”=2 分，“基本滿意”=1 分，“不滿意”=0 分。（請將此自制表附上）

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0 進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，等級資料采用秩和檢驗，以（）表示；兩組間計量資料采用t 檢驗進，以（）表示；計數(shù)資料采用 Fihser 精確檢驗，以（%）表示。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前、治療后的PASI 評分和DLQI 評分比較 治療前3 組患者PASI 評分和DLQI 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后 3 組PASI 評分和DLQI 評分均顯著降低， 且隨著初始劑量的增加PASI 評分和DLQI 評分降低越顯著（P＜0.05），見表 1。

表1 3 組患者治療前、治療后的PASI 評分和DLQI 評分比較（，分）

表1 3 組患者治療前、治療后的PASI 評分和DLQI 評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與 L 組比較，aP＜0.05；b 與 M 組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)PASI 評分治療前 治療后DLQI 評分治療前 治療后L 組M 組H 組F P 23 24 23 11.15±2.79 11.12±2.63 11.08±2.71 0.004 0.996 5.81±2.37*4.16±2.11*a 3.05±1.27*ab 11.372 0.001 12.14±3.30 12.08±3.52 11.96±3.67 0.016 0.984 6.77±3.25*4.59±3.11*a 3.04±1.57*ab 10.632＜0.001

2.2 3 組臨床療效比較 3 組患者臨床治療總有效率隨著初始劑量的升高而升高， 其中H 組治療的總有效率高于 L 組（P＜0.05），見表 2。

表2 3 組患者臨床治療效果比較[例（%）]

2.3 3 組治療后滿意度評分比較 3 組患者滿意度評分從低至高依次是：L 組＜M 組＜H 組，3 組之間滿意度評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組患者治療后滿意度評分比較（，分）

表3 3 組患者治療后滿意度評分比較（，分）

注：與 L 組比較，aP＜0.05；b 與 M 組比較，aP＜0.05

7.63±2.57 9.55±2.39a 11.21±2.07ab 13.334 0.000組別 例數(shù) 滿意度評分L 組M 組H 組F P 23 24 23

2.4 3 組患者治療不良反應(yīng)比較 L 組出現(xiàn)1 例皮損處瘙癢， 總的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，M 組出現(xiàn)1 例輕度水皰與1 例瘙癢， 總的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，H 組出現(xiàn)3 例瘙癢與 1 例疼痛性紅斑，總的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%，3 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Fihser=2.059，P=0.382），經(jīng)暫停照射后恢復(fù)正常。

3 討論

斑塊狀銀屑病可予以口服藥或外用藥治療，有一定療效，但無法保證治愈且易復(fù)發(fā)[8]。 臨床使用不同初始劑量的308nm 準(zhǔn)分子激光治療銀屑病，其效果良好[9-11]。我院新引進一臺新輝煌激光光子工作站，是多功能皮膚美容工作站，其特色是全電腦專業(yè)智能控制，精確安全調(diào)節(jié)各治療參數(shù)，全面提升皮膚顏色、質(zhì)地和彈性。 因此本研究在新輝煌激光光子工作站上使用不同初始劑量308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療斑塊狀銀屑病，取得良好療效。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者使用不同初始劑量（列出本研究L、M、H3 組初始光照劑量范圍，否則臨床無借鑒意義） 的308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療，L 組初始劑量使用范圍為150-550mJ/cm2，M 組初始劑量使用范圍為 450-1350 mJ/cm2，H 組初始劑量使用范圍為900-2700mJ/cm2，PASI評分和DLQI 評分均低于治療前，且隨著初始劑量的增加，降低幅度越大；臨床治療效果和滿意度評分亦隨著初始劑量的升高而升高。 這說明初始大劑量308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏對銀屑病的治療效果較初始小劑量更好，患者更滿意。

斑塊銀屑病是一種炎癥反應(yīng)， 患者皮損部位常存在大量活化的T 細胞， 這些活化的T 細胞可激活皮損部位的免疫系統(tǒng)， 進而損傷皮膚或加重皮損[12,13]。 他克莫司軟膏對治療炎癥反應(yīng)均有特異性， 能夠抑制抗原與T 細胞受體結(jié)合T 細胞核的初始信號，從而阻斷T 細胞的激活機會，起到有效的抗炎作用[14]。 聯(lián)合使用308nm 準(zhǔn)分子激光有著能量高、起效快、治療時間短的優(yōu)點[15]。308nm 準(zhǔn)分子激光作用于T 細胞， 調(diào)節(jié)光斑大小照射皮損部位，影響皮損部位的免疫反應(yīng)，抑制細胞產(chǎn)生，對T細胞有直接的細胞毒作用，能夠誘導(dǎo)皮損處大量T細胞凋亡和抑制抗原提成細胞功能等。 一定范圍內(nèi)增加初始劑量，能增強對T 細胞的毒作用，抑制炎性細胞因子的產(chǎn)生， 從而減少皮損部位T 細胞對皮膚的破壞，起效相對更快[16]。

目前臨床上使用的308nm 準(zhǔn)分子激光的初始劑量未統(tǒng)一， 目前臨床上較多選擇中等與較小的初始劑量。 李敏等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，以大劑量（6 倍MED） 為初始劑量的308nm 準(zhǔn)分子激光治療銀屑病的臨床療效優(yōu)于低劑量和中等劑量的臨床療效；胡志幫等人[12]研究中亦發(fā)現(xiàn)初始大劑量照射療效更佳，且患者能耐受。 本研究中雖然初始大劑量患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)率稍多， 但基本為輕微能耐受的程度，經(jīng)暫停照射后癥狀消失，且3 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 研究結(jié)論與上述研究基本一致。 臨床應(yīng)用中需注意的是由于他克莫司軟膏和308nm 準(zhǔn)分子光的費用較高，患者經(jīng)濟壓力大，醫(yī)療成本也大，故該方案更適用于治療發(fā)復(fù)復(fù)發(fā)的頑固性斑塊銀屑病患者。

綜上所述， 使用初始大劑量308nm 準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司軟膏治療斑塊狀銀屑病療效佳，患者滿意度高。