激素免疫抑制聯合蛋白A 免疫吸附治療ANCA 血管炎1 例治療體會

殷慧敏，錢露，胡莎莎

(江西省人民醫院血液凈化室，南昌 330006)

抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎(AAV)是一類以小血管壞死性炎癥和ANCA 存在為特征的自身免疫性疾病，腎臟是常見受累的器官，典型表現為急性腎損傷[2]。AAV 的腎臟基本病理變化以寡免疫復合物沉積的壞死性新月體腎炎為特征。其病情較重、進展快，不及時治療易導致死亡或進展至終未期腎病（ESRD）[6]。 蛋白 A 免疫吸附是一種從血漿置換基礎上發展起來的新技術， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特異性與人體 Ig（IgG、IgA 及 IgM）結合的機制，應用親和層析技術，通過體外循環的方法，有效清除機體內的免疫球蛋白，主要用于自身免疫性疾病、 器官移植排斥反應等疾病的治療和預防， 臨床實踐表明該療法治療ANCA 血管炎的機制可能是清除患者體內致病免疫抗體，快速降低致病抗體的水平，從而達到改善器官功能和控制病情[5,6,7]。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者,男，63 歲，因全身乏力 20 余天，發現肌酐升高1d，伴惡心嘔吐、納差，轉入我院治療。 2020 年7 月14 日實驗室檢查顯示：核周型抗中性粒細胞胞漿抗體 （+）， 抗髓過氧化物酶抗體＞300.00U/ml。 血清肌酐 843μmol/L， 尿素氮 21.87mmol/L， 診斷為ANCA 相關性血管炎導致急性腎衰竭， 按照ANCA 相關性血管炎治療方案給予患者甲強龍500mg 沖擊治療3d、 后予甲潑尼龍和人免疫球蛋白治療，治療期間患者CT 示：雙肺感染， 予美羅培南抗感染治療， 由于患者腎功能惡化，開始血液透析+灌流及蛋白A 免疫吸附治療8次。 每次治療進行7-8 循環， 血漿吸附總量約4200-4800mL。每次吸附治療后IgG 均不同程度的降低（表1），其中在第六次吸附治療結束后為防止IgG 過低，補充了丙種球蛋白，次日復查IgG 升至19.2g/L(表1)，治療期間復查抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)滴度降低（表 2）。 患者一般情況好轉，神志清楚，血清肌酐降至321μmol/L，病情穩定后出院。 隨訪期患者規律透析， 血清肌酐降水平在310μmol/L 左右。

表1 免疫吸附治療過程免疫球蛋白變化

1.2 蛋白A 免疫吸附治療方法 近年來，蛋白A 免疫吸附治療作為血漿置換的替代性方法逐漸被人們所熟知， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特異性與人體 Ig（IgG、IgA 及 IgM）結合的機制，應用親和層析技術，通過體外循環的方法，有效清除機體內的免疫球蛋白， 吸附后的血漿再回輸到患者體內，最終達到凈化血液、緩解病情目的，該吸附柱是可再生吸附柱，可以反復使用10 次，1 次治療可做多個循環，當單次吸附血漿量達到500-600ml 后，吸附柱逐漸趨于飽和， 然后對吸附柱進行再生，首先用生理鹽水沖洗吸附柱進行回血漿，再用洗脫液（PH2.2-2.8）沖洗吸附柱，將吸附柱上結合的抗體與其解離，再用平衡液（6.8-7.6）沖洗吸附柱，使PH 逐漸恢復7.0 吸附柱恢復吸附能力， 最后用生理鹽水沖洗吸附柱，將吸附柱與管路內的平衡液沖洗干凈，再進入到下一個循環的吸附治療，直至完成設定血漿循環量即可結束治療。

表2 免疫吸附治療過程ANCA 主要指標變化

2 結果

經過激素免疫抑制劑聯合免疫吸附治療后，患者體內血清中免疫球蛋白IgG、IgA 及 IgM 均不同程度的下降，其中IgG 尤為明顯，抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)水平降低，患者一般情況好轉，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到控制。

3 討論

AAV 是一種以ANCA 陽性為主要特征且會對全身多個系統累及的血管性疾病，ANCA 主要通過中性粒細胞與T 細胞兩種途徑誘發全身性血管炎，其中以腎臟損傷最為常見。AAV 在治療方面主要分為兩個階段，即誘導緩解和維持緩解。AAV 的標準誘導治療包括糖皮質激素、環磷酰胺、利妥昔單抗， 維持治療包括低劑量類固醇加額外的免疫調節治療 （硫唑嘌呤、 嗎替麥考酚酯或利妥昔單抗）等藥物治療[1,2]。 然而，糖皮質激素、免疫抑制劑引起的感染相關發病率和死亡率仍然是AAV 中的一個重要問題[1]。 因此，尋找新的治療策略聯合激素免疫抑制劑以降低激素免疫抑制劑的用量是我們的首要之選。

在國內外已有文獻[5,6,7]報道采用蛋白A 免疫吸附聯合激素等藥物治療ANCA 相關性血管炎能快速、有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活動性，改善腎功能。 本病例患者在接受足量的激素免疫抑制、血液透析、免疫吸附治療后，抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)滴度降低，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到了控制。 不幸的是，患者在療程期間發生了雙肺感染， 也是文中提到我們需要值得關注的一個問題， 目前在國外有文獻報道免疫吸附聯合激素免疫抑制劑治療系統性紅斑狼瘡患者時可減少激素與免疫抑制劑的用量[4]，這對于患者應用激素免疫抑制劑引起的感染問題， 該療法的預防策略可能有用， 但是免疫吸附聯合激素免疫劑治療是否能夠降低感染的風險， 還需要通過更多的循證醫學證據來證明。

我們得出結論，激素免疫抑制療法聯合蛋白A免疫吸附治療ANCA 血管炎可有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活動性，改善腎功能。 該療法是安全有效的， 為治療ANCA 血管炎藥物以外的一種嶄新的治療手段，值得臨床推廣應用。