膿毒癥患者血磷水平與疾病嚴重程度及治療因素相關性分析

蔣光輝，毛媛，鄔叔兵，唐婭群，周雯，萬建國

（南昌大學第三附屬醫院重癥醫學科，南昌 330008）

低磷是ICU 常見的電解質紊亂之一， 但臨床上往往被忽視， 其實嚴重的低磷血癥可引起一系列的全身性早期急性反應，如急性溶血性貧血，血小板趨化及白細胞吞噬細胞活力下降， 肌肉軟弱麻痹，反應遲鈍，心肌收縮功能減退，急性呼吸衰竭等多器官系統功能障礙，甚至死亡[1,2]。 本研究旨在探討重度低磷血癥的臨床特征， 為臨床預防干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月-2020 年 10 月入住南昌大學第三附屬醫院重癥醫學科所有危重癥患者，記錄每天電解質，分析1 周內最低的血磷濃度及相應的血鈣濃度， 按血磷濃度的高低分為重度低磷血癥組以及非重度低磷血癥組， 重度低磷血癥診斷標準：P＜0．32mmol／L[3]。 排除標準：甲狀旁腺機能亢進，慢性腎衰竭、接受腎臟替代治療、合并腫瘤或自身免疫性疾病、 近期使用糖皮質激素和利尿劑、 入院時存在高磷或高鈣血癥以及入科治療不足72h 患者。

1.2 研究方法 記錄所有患者入科后在第l 天內急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、營養風險篩查評分（NRS）、降鈣素原濃度（PCT） ，重度低磷血癥組記錄入重癥醫學科1 周內發生重度低磷血癥的時間，血鈣及血磷濃度；非重度低磷血癥組記錄入重癥醫學科1 周內最低的血磷濃度及相應的血鈣濃度。兩組行呼吸機輔助呼吸、持續血液濾過、以及腸外營養等醫療干預的例數，血培養陽性及14d死亡例數并進行比較， 此外分析血磷濃度與患者APACHEII 評分、NRS 評分相關性。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（）表述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數及百分比表述，采用四格表皮爾遜卡方檢驗進行比較；采用眾數(M)表示集中趨勢點的數值；雙變量相關分析采用皮爾遜相關檢驗， 相關系數用 r 表示，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料與觀察指標比較 重度低磷血癥組與非重度低磷血癥組的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05),血清鈣離子濃度無明顯差異 (P＞0.05), 而重度低磷血癥患者APACHEII評分、NRS 評分、PCT 濃度明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表 1。

2.2 醫療干預措施、 血培養陽性率、 死亡率比較重度低磷血癥患者行呼吸機輔助呼吸治療與非重度低磷血癥組相比無明顯差異（P=0.068），而持續血液濾過、 腸外營養等醫療干預明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統計學意義（P＜0．05），重度低磷血癥組血培養陽性率、死亡率明顯高于非重度低磷血癥組,差異有統計學意義（P＜0．05）。 見表 2。

2.3 重度低磷血癥發生的時間眾數(M)為入重癥醫學科后3d， 血磷水平與APACHEⅡ評分顯著負相關(r=-0.526，P=0．004)；與 NRS 評分也存在顯著負相關(r=-0．478，P=O．010)

3 討論

磷是維持正常細胞結構和功能的關鍵成分，細胞膜的磷脂生物層對于其結構的完整性非常重要。 磷又是細胞內酶的重要調節因子，它作為ATP酶的組成成分涉及能量儲存和轉運。 同時，磷作為紅細胞 2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)的成分，在氧運輸到組織的過程中發揮作用。 患者血磷過低或缺磷時，紅細胞內2，3 -二磷酸甘油酸下降，易發生氧離曲線左移，紅細胞破損，組織缺氧，ATP 供能嚴重不足，致使橫紋肌溶解，誘發或加重呼吸和心功能不全[4]。

本研究發現重度低磷血癥患者APACHEII 評分、NRS 評分、PCT 濃度明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統計學意義（P＜0．05），血培養細菌陽性率也顯著高于非重度低磷血癥患者， 差異有統計學意義（χ2=4.948，P=0.026），以上提示重度低磷血癥患者具有APACHEII 評分高、NRS 評分高、PCT 濃度高、 血培養細菌陽性率高等臨床特征，這與膿毒癥臨床特點基本符合。孫成棟等[5]研究發現膿毒癥患者入組當天血磷含量顯著低于非膿毒癥組， 且死亡組患者的血磷隨病情惡化呈持續下降趨勢，3d 后血磷明顯低于非死亡組，而APACHEII評分明顯高于非死亡組（P=0.000）,這說明重度低磷血癥與膿毒癥密切相關。 膿毒癥患者血磷降低的原因考慮以下幾點： ⑴膿毒癥患者應激反應可導致腎上腺素、胰高血糖素等分泌增多，再加上治療中可能應用的大劑量葡萄糖或擬腎上腺素能藥物，均可導致大量的磷移入細胞內，以參與能量代謝。 ⑵膿毒癥患者常存在有不同程度的酸堿失衡，酸中毒可減低葡萄糖酵解作用， 增加血清磷酸鹽濃度， 加強尿磷排出； 淺快呼吸導致CO2呼出過多， 呼吸性堿中毒時磷轉移至細胞內導致低磷血癥的發生，特別是重度低磷血癥，磷在細胞內、外液間的轉移是引起急性血磷變化的主要因素[6]。 此外一些醫療干預措施也增加了血磷的消耗或加速了血磷的排泄[7]。 嚴太平等[8]曾報道結腸切除術后病人行完全胃腸外營養時血磷下降明顯而導致氧合血紅蛋白解離困難導致組織細胞缺氧， 低氧代謝產生大量酸性代謝產物 ， 從而出現了難以糾正的頑固性酸中毒。 本研究發現重度低磷血癥患者使用呼吸機輔助呼吸治療與非重度低磷血癥患者相比無明顯差異（χ2=3.329，P=0.068），而持續血液濾過、 腸外營養等醫療干預明顯高于非重度低磷血癥患者，差異有統計學意義（分別為χ2=6.309，P=0.012；χ2=7.612，P=0.006）。

此外， 血磷水平與APACHEⅡ評分明顯負相關(r=-0．526，P=0．004)；與 NRS 評分也存在明顯負相關(r=-0．478，P=O．010) 。 可見，早期血磷水平在一定程度上體現了患者病情嚴重程度及應激水平，反映了機體臟器功能，可作為判斷預后的指標之一。 符加紅等[9]研究認為當血磷 為 0．40 mmol／L時,預測患者存活的敏感性為 78．6%，特異性為 51．5%。 隨著血磷水平的增高 ，血磷預測患者存活的ROC 曲線 和 APACHEⅡ評分預測患者死亡的ROC 曲線走行趨勢一致 。

表1 一般資料與觀察指標比較

表2 醫療干預措施、血培養陽性率、死亡率比較（例%）

本研究還發現重度低磷血癥的發生在疾病的早期階段， 因此對于具有APACHEII 評分高、NRS評分高、PCT 濃度高等臨床特征且行持續血液濾過、腸外營養等高危因素治療的膿毒癥患者，除了早期積極抗感染、減輕炎癥反應等治療外，早期有效補充磷，是否能改善危重癥患者臨床預后，還需要大規模、多中心的研究進一步去證實。