無創高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性研究＊

鄒芳，唐文燕

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

隨著醫療水平的提高， 越來越多的早產兒甚至是極度不成熟兒出生，對胎齡＜31 周，出生體重＜1500g 的極低/超低出生體重兒來講，最嚴重、致殘率最高和最常見的并發癥即為呼吸窘迫綜合征（RDS），RDS 的防治目標是通過干預盡可能提高新生兒的存活率，同時最大程度減少潛在不良反應。而治療呼吸窘迫綜合征最經典的方法是無創輔助通氣聯合肺表面活性物質治療[1]，研究表明，在治療早產兒呼吸窘迫綜合征有創通氣中，高頻振蕩通氣在縮短機械通氣時間、 縮短撤機后總吸氧時間、改善氧合方面優于常頻機械通氣組，同時并未增加并發癥的發生率[2]。 我們通過隨機對照研究已觀察到經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）治療早產兒和極度不成熟兒呼吸窘迫綜合征安全、有效，且效果優于經鼻持續正壓通氣（NCPAP）[3]。 近年來，一種新型無創輔助通氣將無創與高頻振蕩通氣結合起來，就是無創高頻通氣模式， 它將無創通氣和高頻振蕩通氣結合起來，兼具兩者的優勢，臨床上尚缺乏對于無創高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的隨機對照試驗， 對該新型無創通氣模式有效性和安全性缺乏循證醫學證據。 本研究探討了無創高頻通氣治療極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017 年 6 月至 2019 年 6 月在我院分娩的胎齡＜31 周、出生體重＜1500g，入院時根據第五版《實用新生兒學》呼吸窘迫綜合征診斷標準診斷為呼吸窘迫綜合征的極低/超低出生體重兒[4]，排除入室呼吸困難需行有創輔助通氣、活動性顱內出血、先天性心臟病、肺部畸形或其他先天性疾病的患兒，共收集病例120 例，隨機分成觀察組和對照組,各為60 例。 觀察組男28 例，女32例；產前完整使用激素促進肺成熟36 例，未使用激素 24 例；胎齡最大 30.857 周，最小 26 周，平均（28.56±1.23）周；體質量最大 1450g，最小 720g，平均（1150±135）g；1minApgar 評分最高 10 分，最低 6分，平均（8.31±0.98）分；初次使用肺表面活性物質（PS）時間為生后最晚 1.2h，最早 0.45h，平均（0.98±0.16）h；住院時間為（70.51±1.15）d。 對照組男 27例， 女33 例； 產前完整使用激素促進肺成熟31例，未使用激素29 例；胎齡最大30.428 周，最小26 周，平均（28.71±1.18）周；體重最大 1450g，最小700g，平均（1188±142）g；1min Apgar 評分最高 10分，最低 6 分，平均（8.46±0.86）分；初次使用肺表面活性物質（PS）時間為生后最晚1.1h，最早0.5h，平均（1.03±0.23）h；住院時間為（72.25±1.23）d。 兩組患兒使用肺表面活性物質首次劑量均為200mg/kg，第二劑均為100 mg/kg。兩組患兒基本資料的差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表 1）。 本研究經家長知情同意、醫院倫理委員會審核批準后實施。

1.2 方法 兩組患兒均予以保溫、靜脈營養等支持對癥治療，觀察組為無創高頻通氣（NHFOV）聯合肺表面活性物質治療， 對照組為經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）聯合肺表面活性物質治療。 患兒生后1周內完善床旁頭顱B 超，每1-2 周復查頭顱B 超，查看顱內出血發生情況； 生后2-4 周或矯正胎齡30 周開始常規由眼科醫生完善眼底檢查， 排查早產兒視網膜病變的發生； 如不能脫氧， 則在生后28d 完善胸片檢查，根據需氧條件及肺部胸片結果排查支氣管肺發育不良的發生。 出院痊愈標準為：⑴不需給氧； ⑵體質量達2.0kg； ⑶自吸奶量達130-150mg/kg·d，即奶量達到全量；⑷患兒生命體征平穩，無其他疾病。 出院好轉標準為：⑴必要時（如吃奶時）間斷給氧；⑵體質量未達2.0kg；⑶ 自吸奶量未達130-150mg/kg·d，即奶量未達到全量；⑷患兒生命體征平穩，無其他疾病。 比較兩組患兒入室時及予以無創輔助通氣6h 后血氣中pH、PCO2及PO2等三項指標變化，根據出院標準，兩組患兒病情痊愈或好轉出院時統計出現呼吸暫停、肺出血、顱內出血、支氣管肺發育不良（BPD）、早產兒視網膜病變、腹脹等發生率（BPD 和ROP 均在患兒出生 4-6 周后診斷），行 t 檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對兩組患兒入室時及予以無創輔助通氣6h 后血氣中pH、PCO2及PO2等三項指標的變化進行比較分析， 入室后使用無創輔助通氣前兩組患兒pH值、PCO2及PO2差異均無統計學意義， 分別使用NHFOV 和NIPPV 無創輔助通氣聯合肺表面活性物質治療 6h 后，復查血氣中 pH、PCO2、PO2，差異均有統計學意義（P 均＜0.05），研究可見無創高頻在治療早產兒呼吸窘迫綜合征中， 降低PC02效果較NIPPV 好， 但改善氧合方面NIPPV 較NHFOV效果更好，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）（見表2）。

2.2 統計兩組患兒治療期間的并發癥，對兩組患兒在根據出院標準痊愈出院時統計住院期間出現呼吸暫停、支氣管肺發育不良（BPD）（出生4 周后）、肺出血、顱內出血、早產兒視網膜病變（ROP）（出生4 周后）、 腹脹等并發癥發生率進行比較， 使用NHFOV 治療的患兒呼吸暫停、 支氣管肺發育不良、 早產兒視網膜病變等發生率均較使用NIPPV組患兒低，差異有統計學意義（P 均＜0.05），而肺出血、 顱內出血及腹脹發生率兩組患兒差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 3）。

表1 兩組患兒基本資料比較（）

表1 兩組患兒基本資料比較（）

組別 產前孕婦使用激素 胎齡（周） 出生體重（g） 1min Apger 評分 初次予PS 時間（生后小時）NHFOV 組（觀察組）NIPPV 組（對照組）t(X2)P例數(例)60 60性別（男/女）28/32 27/33 0.03 P＞0.5 36 31 0.84 0.25＜P＜0.5 28.56±1.23 28.71±1.18 0.68 0.4＜P＜0.5 1150±135 1188±142 1.5 0.1＜P＜0.2 8.31±0.98 8.46±0.86 1.38 0.1＜P＜0.2 0.98±0.16 1.03±0.23 1.38 0.1＜P＜0.2

3 討論

呼吸窘迫綜合征是早產兒， 尤其是早產兒中的極低/超低出生體重兒常見的并發癥， 多于生后不久出現臨床癥狀， 由于肺發育不成熟， 肺泡萎陷，導致缺氧和酸中毒。 目前，由于孕婦產前使用激素治療，嚴重呼吸窘迫綜合征患兒較前減少，少數無創通氣失敗需行有創通氣， 大多數極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征輔助通氣治療中首選無創輔助通氣即可。 目前無創通氣包括經鼻持續正壓通氣（CPAP）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP 和SiPAP）、經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和無創高頻通氣(NHFOV)等[5,6]。無創輔助通氣在呼氣末保持正壓來防止肺泡萎陷， 且使用無創呼吸機輔助通氣可減少肺氣漏及氣壓傷的發生[2]。

表2 兩組患兒血氣改善情況比較（）

表2 兩組患兒血氣改善情況比較（）

組別 例數(例)入室使用無創輔助通氣前pH 值 PCO2 PO2使用無創輔助通氣6h 后pH 值 PCO2 PO2 NHFOV 組（觀察組）NIPPV 組（對照組）t P 60 60 7.16±0.18 7.22±0.15 1.98 0.05＜P＜0.1 64.6±5.3 63.7±4.6 0.99 0.2＜P＜0.4 42.8±5.6 43.5±4.7 0.74 0.4＜P＜0.5 7.43±0.15 7.32±0.20 3.40 P＜0.001 38.3±4.6 40.1±5.2 2.00 0.02＜P＜0.05 53.4±4.8 56.5±5.4 3.32 P＜0.002

表3 兩組患兒并發癥發生率比較n(%)

NHFOV 是一種新型無創輔助通氣模式，在NCPAP 基礎上疊加了壓力振蕩功能， 與其他無創通氣模式相比，NHFOV 存在以下幾個方面的優勢：⑴有利于CO2排出，減少CO2潴留；⑵減少壓力傷、容量傷的發生；⑶不需同步支持技術[7]。 最初主要應用在其他無創輔助通氣治療失敗后的營救性治療或有創通氣拔管后的治療，近年來，隨著早產兒數越來越多，尤其是極度不成熟兒的增加，該輔助通氣模式漸漸運用于極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的早期治療。

本研究采取前瞻性隨機對照試驗發現，NHF0V 可降低患兒CO2儲留，使 PCO2下降，作用較 NIPPV 明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05），與現有的研究相符； 雖然目前無創高頻通氣具體氣體交換動力學機制尚不清楚， 但在極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的治療中，NHFOV 更有利于CO2排出，而NIPPV 更能增加氧合。本研究還顯示使用NHFOV 治療的患兒呼吸暫停、支氣管肺發育不良、 早產兒視網膜病變等發生率均較使用NIPPV 組患兒低， 可能與高頻振蕩對肺的損傷更小，導致的支氣管肺發育不良更少，而且NHFOV也可縮短總用氧時間， 減少早產兒視網膜病變的發生。 顱內活動性出血是NHFOV 的禁忌癥，但該研究顯示NHFOV 給氧并未增加肺出血、顱內出血及腹脹的發生。

綜上所述，NHFOV 在極低/超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征的治療中是安全有效的， 但仍需多中心、大樣本試驗來驗證。