關(guān)節(jié)腔注射富血小板與玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的長期療效比較＊

鄧歡，龔禮，周明，范少勇，侯慧銘，鄒文

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院，南昌 330008）

KOA 是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、 剝脫為主的慢性、疼痛性疾病，其可導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)增生、破壞,最終造成膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。 KOA 在我國的發(fā)病率約為8.7%[1]。針對KOA 的治療，目前倡導(dǎo)階梯療法,因此對于早中期的骨性關(guān)節(jié)炎患者,治療關(guān)鍵在于保護(hù)骨軟骨以及促進(jìn)磨損軟骨的修復(fù)。近年來，隨著血液衍生物的應(yīng)用，關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療KOA 受到了廣泛的關(guān)注。研究證實(shí)，PRP 中富含的血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子能夠減輕炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)不同組織（如軟骨、滑膜以及半月板）的合成代謝，從而延緩骨骼肌肉的退行性變[2]。 因關(guān)節(jié)腔注射PRP 暫未報道較明顯的副作用，且具有良好的臨床療效， 現(xiàn)已成為替代其他保守療法治療骨性關(guān)節(jié)炎的新選擇[3]。 回顧文獻(xiàn)可知，雖然關(guān)節(jié)腔注射PRP 療效顯著， 但卻有較少的文獻(xiàn)將傳統(tǒng)關(guān)節(jié)腔注射SH、糖皮質(zhì)激素等與PRP 作對比， 關(guān)節(jié)腔注射PRP 是否優(yōu)于其他療法仍然存在爭議[4]。 甚至有文獻(xiàn)報道，關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療骨性關(guān)節(jié)炎并不優(yōu)于其他保守療法[5]。 另外，大多數(shù)文獻(xiàn)報道側(cè)重于關(guān)節(jié)腔注射PRP 的短期療效，而長期療效卻鮮有報道， 并且長期反復(fù)的關(guān)節(jié)腔注射也會增加膝關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險， 因此證實(shí)關(guān)節(jié)腔注射PRP 的長期療效， 從而減少關(guān)節(jié)腔注射次數(shù)，降低感染風(fēng)險也是必然趨勢[6]。 本研究采用雙盲隨機(jī)對照法探討關(guān)節(jié)腔注射PRP 對比SH 治療KOA 的長期療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2014 年 1 月-2017 年1月門診收治的116 例早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，電腦隨機(jī)分為 PRP 組 58 例，SH 組 58 例， 采用雙盲法進(jìn)行研究。 患者一般資料見表2。 本研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且在治療前充分告知患者治療詳情， 并簽署知情同意書。

1.2 病例納入、排除與退出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合1995 年美國風(fēng)濕病學(xué)會對KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵單側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛或腫脹者， 持續(xù)4 個月以上；⑶膝關(guān)節(jié)MRI 示軟骨有退行性改變，無明顯局灶性軟骨損傷或膝關(guān)節(jié)X 線 Kellgren-Lawrence 分級為 1-3 級；⑷年齡 18-80 歲；⑸膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻角度小于5°； ⑹膝關(guān)節(jié)無其他損傷如半月板或者韌帶的損傷；⑺無其他血液、心血管疾病及感染和免疫性疾病； ⑻血紅蛋白水平高于110g/L，血小板計數(shù)大于150×109/L。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者； ⑵對SH 有不良反應(yīng)者；⑶暈血者；⑷依從性差，治療后無法隨訪者。 病例退出標(biāo)準(zhǔn)：⑴膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹較治療前加重者；⑵膝關(guān)節(jié)MRI 示軟骨出現(xiàn)明顯缺損或膝關(guān)節(jié)X 線Kellgren-Lawrence 分級為4 級；⑶隨訪期間無法取得聯(lián)系者；⑷隨訪期間采取其他治療方法者；⑸治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.3 方法 為了保證該研究雙盲法的實(shí)施，所有患者均抽取肘部靜脈血以獲得自體PRP， 然后僅在PRP 組中使用。 所有患者由同一醫(yī)師實(shí)施治療，治療前注射器用無菌敷料覆蓋。

PRP 組首先制備PRP，采用50ml 注射器抽取2.5%枸櫞酸鈉抗凝劑4ml 及40ml 全血注入到PRP 套管中并充分搖勻放入離心機(jī) （規(guī)格型號：TriCell PRP KIT）中。首先進(jìn)行第1 次離心，轉(zhuǎn)速為3200r/min，4min, 然后旋轉(zhuǎn)PRP 套管的紅細(xì)胞腔室將PRP 推入中間層腔室，混合均勻PRP。再將紅細(xì)胞腔室朝上放入離心機(jī)進(jìn)行第2 次離心， 離心速度 3300 r/min，3min，PRP 位于底層腔室，搖勻后抽取5ml 高濃度去白細(xì)胞PRP 即可。 每例患者抽取120ml 靜脈血，PRP 組患者按上述方法獲得15ml高濃度去白細(xì)胞PRP， 并于-30℃保存。 治療時于37℃的干燥恒溫箱中解凍30min。 注射前， 加入10%氯化鈣以激活PRP。

圖1 將抽取的40ml 全血及抗凝劑混合液抽注入到PRP 套管中；圖2 將PRP 套管放入離心機(jī)中，進(jìn)行第一次離心；圖3 第1 次離心后，底層為紅細(xì)胞層，中間為白細(xì)胞層，上層為血清層；圖4 第2次離心后，底層得到高濃度去白細(xì)胞PRP，并用5ml 注射器進(jìn)行抽取

SH 組的患者每周注射玻璃酸鈉注射液2ml（國藥準(zhǔn)字：H10960136，生產(chǎn)企業(yè)：上海博士倫，規(guī)格;2ml:20mg），連續(xù) 3 周。

治療后患者被告知禁止24h 內(nèi)活動患膝，告知適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)功能鍛煉方法， 避免患膝的過度運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前及治療后2，6，12，24，36 個月時， 隨訪記錄膝關(guān)節(jié) IKDC 評分，Tegner 評分以及EQ-VAS 評分。 并在最后一次隨訪時，對患者進(jìn)行揭盲。 隨訪期間，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀或體征加重者，改用手術(shù)方法進(jìn)行治療，并納入為再干預(yù)病例，退出本研究。 本研究數(shù)據(jù)由2 名未參加治療的醫(yī)師進(jìn)行隨訪記錄。

膝關(guān)節(jié)主觀IKDC 評分適用于各種條件下膝關(guān)節(jié)的主觀癥狀及客觀體征的評價。 包括疼痛，運(yùn)動水平及日常生活能力。 評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。 Tegner 評分主要用于評估膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動情況，總分為10 分，得分越高，表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好。EQ-VAS 評分[7]主要評價患者的生活質(zhì)量。通常采用長約20cm 的標(biāo)尺進(jìn)行評估， 該標(biāo)尺垂直放置， 被劃分為100 分，0 分為能想象的最差健康狀態(tài)，100 分為能想象的最好健康狀態(tài)， 其中最小刻度為 1。 EQ-VAS 評分得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 若計量數(shù)據(jù)服從或近似服從正態(tài)分布時，采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)方差齊性時，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，當(dāng)方差不齊時，采用t，檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示。若計量數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時，則采用非參數(shù)軼和檢驗(yàn)。計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。半定量數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究數(shù)量分析 所有患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。隨訪期間，PRP 組和SH 組分別有13 例及8 例患者在隨訪期間失聯(lián)或采用其他治療方法；3 例及5 例在24 個月內(nèi)出現(xiàn)患膝癥狀及體征加重，并行手術(shù)治療，以上病例退出本研究。 因此，最終 PRP 組納入 42 例患者，SH 組納入 45 例患者。PRP 組再干預(yù)率低于SH 組，分別為17.2%，32.8%（表 1）。

表1 兩組參與者數(shù)量分析（例）

2.2 兩組一般資料比較 PRP 組與SH 組患者在年齡方面比較，差異未有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 其余各項(xiàng)比較，差異未有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 2）。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)IKDC 主觀評分比較 組內(nèi)比較，PRP 組與SH 組治療后2 個月評分均明顯高于治療前，差異有顯著意義（P＜0.01）；第 6、12、24 個月隨訪評分相比于第2 個月，保持相對穩(wěn)定，差異未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第 36 個月隨訪評分低于第24 個月， 差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），但PRP 組評分高于治療前，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而 SH 組與治療前比較，結(jié)果未見明顯差異 （P＞0.05）。 組間比較，PRP 組與 SH組評分在任何一次隨訪時比較， 結(jié)果均未見明顯差異（P＞0.05）（表 3）。

2.4 兩組Tegner 評分比較 組內(nèi)比較，PRP 組與SH 組治療后2 個月評分均明顯高于治療前， 差異有顯著意義（P＜0.01）；第 6,12,24 個月隨訪評分相比于第2 個月，保持相對穩(wěn)定，差異未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第 36 個月隨訪評分低于第 24 個月，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且與治療前評分比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 組間比較，PRP 組與SH 組評分在任何一次隨訪時比較，結(jié)果均未見明顯差異（P＞0.05）（表 4）。

2.5 兩組EQ-VAS 評分比較 組內(nèi)比較，PRP 組治療后第 2、6、12 及 24 個月評分均高于治療前,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；第 36 個月隨訪評分低于第24 個月,差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),且與治療前評分比較,差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SH 組治療后第 2、6、12 及 24 個月評分相比于治療前，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,且第 36 個月隨訪評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，PRP 組與SH 組評分在任何一次隨訪時比較，結(jié)果均未見明顯差異（P＞0.05）(表 5)。

3 討論

大量研究表明， 關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療早中期的KOA 短期療效顯著。 Campbell 等[8]人通過 meta分析，比較了PRP 與其他方法治療KOA 的臨床療效,得出PRP 更適合早中期KOA，且療效持續(xù)時間可達(dá)12 個月。 國內(nèi)孫仁義等[9]探討PRP 治療KOA的臨床療效， 隨訪6 個月， 發(fā)現(xiàn)PRP 對Kellgren-Lawrence 分級等級較低的KOA 患者有著更好的療效。 盡管關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療KOA 療效顯著，越來越受臨床醫(yī)生青睞，但到目前為止，仍然缺乏高質(zhì)量的長期隨訪研究， 大多數(shù)臨床療效以隨訪6-12 月為主[10]。 并且現(xiàn)存的多數(shù)隨機(jī)對照研究中也有明顯不足,如缺乏大樣本數(shù)據(jù),未實(shí)施盲法等[11，12]。 SH 為關(guān)節(jié)腔滑液的組成成分，有潤滑關(guān)節(jié)，減少炎性滲出，修復(fù)軟骨損傷，緩解疼痛的作用[13]。臨床上廣泛用于治療早中期KOA 患者。 Maheu 等[14]通過對以往文獻(xiàn)回顧研究，證實(shí)了關(guān)節(jié)腔注射SH治療KOA 安全且療效顯著。 雖然關(guān)節(jié)腔注射PRP或SH 治療KOA 均能取得顯著療效， 但在比較兩者臨床療效的研究中， 所得到的結(jié)論卻具有相反性，且同樣缺乏長期臨床療效[5，15，16]。

表2 兩組病例一般資料比較()

表2 兩組病例一般資料比較()

PRP 組SH 組P性別男 女23 21 P＞0.05 19 24年齡（歲）52.7±13.2 53.5±11.7 P＞0.05體重指數(shù)（kg/m2） 癥狀持續(xù)時間（d） Kellgren-Lawrence等級就診前治療（例）無治療 保守治療27.2±7.6 26.8±4.3 P＞0.05 67（4-360）65（4-300）P＞0.05 30 12 P＞0.05 31 14 P＞0.05 2.0±1.1 2.0±1.0 P＞0.05

表3 兩組膝關(guān)節(jié)IKDC 評分比較（）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)IKDC 評分比較（）

治療前 第2 個月 第6 個月 第12 個月 第24 個月 第36 個月PRP 組SH 組P 53.3±14.3 50.3±13.2 P＞0.05 63.4±16.7 64.3±14.7 P＞0.05 67.6±17.3 64.8±12.2 P＞0.05 68.6±18.9 66.3±21.3 P＞0.05 67.3±18.1 62.1±20.8 P＞0.05 60.5±19.0 55.7±18.8 P＞0.05

表 4 兩組 Tegner 評分比較（）

表 4 兩組 Tegner 評分比較（）

治療前 第2 個月 第6 個月 第12 個月 第24 個月 第36 個月PRP 組SH 組P 3.0±1.3 2.8±1.3 P＞0.05 3.6±1.4 3.3±1.6 P＞0.05 3.8±1.5 3.5±1.7 P＞0.05 3.7±1.2 3.4±1.5 P＞0.05 4.0±1.2 3.4±1.4 P＞0.05 3.4±1.4 2.7±1.3 P＞0.05

表 5 兩組 EQ-VAS 評分比較（）

表 5 兩組 EQ-VAS 評分比較（）

治療前 第2 個月 第6 個月 第12 個月 第24 個月 第36 個月PRP 組SH 組P 72.7±12.3 71.2±13.3 P＞0.05 76.5±12.7 74.6±12.8 P＞0.05 76.9±12.2 73.8±15.6 P＞0.05 77.6±10.5 72.5±15.3 P＞0.05 79.4±13.4 74.3±17.3 P＞0.05 74.3±17.3 66.6±14.2 P＞0.05

因此，針對上述情況，本研究率先采用雙盲隨機(jī)對照法， 比較關(guān)節(jié)腔注射PRP 或SH 治療KOA的長期臨床療效，平均隨訪3 年。 該研究中所采用的膝關(guān)節(jié)IKDC 評分主要側(cè)重于評估膝關(guān)節(jié)主觀狀態(tài)及客觀功能， 結(jié)果顯示，2 年內(nèi)兩組患者膝關(guān)節(jié)在癥狀改善及日常活動能力上有顯著提高，但在第3 年的隨訪中，療效均有所下降，且SH 療效有下降更快的趨勢。 Tegner 評分側(cè)重于膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能的評估，結(jié)果顯示，兩組均能在2 年內(nèi)顯著改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能且保持穩(wěn)定的療效， 但2年后均有下降的趨勢。 EQ-VAS 評分主要評價KOA 患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，PRP 在治療后2年內(nèi)能明顯提高患者生活質(zhì)量，2 年后有降低的趨勢，但SH 至始至終均未見明顯提高。 并且兩組在任何隨訪時間點(diǎn)，任何評價指標(biāo)中，其結(jié)果均無明顯差異。 而兩者僅有的顯著差異是關(guān)節(jié)腔注射PRP 的再干預(yù)率低于SH 組， 關(guān)節(jié)腔注射PRP 有降低再干預(yù)率的趨勢。 綜上， 關(guān)節(jié)腔注射PRP 和SH 治療KOA 在2 年內(nèi)療效顯著，但長期療效不明顯，且關(guān)節(jié)腔注射PRP 療效并不優(yōu)于SH。

本研究也存在不足之處： ⑴評分指標(biāo)的選擇上，膝關(guān)節(jié)IKDC 評分雖然適用于各種條件下膝關(guān)節(jié)的主觀癥狀和功能的評估， 但針對不同膝關(guān)節(jié)病仍具有一定差異性， 其對于前交叉韌帶損傷最具可靠性及敏感性，在評估KOA 膝關(guān)節(jié)功能時是否會對結(jié)果產(chǎn)生影響不得而知。 ⑵研究發(fā)現(xiàn)，混于PRP 中的白細(xì)胞能夠促進(jìn)炎性因子的釋放， 從而對膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境造成損害而影響研究結(jié)果[17]。由于人為操作的原因， 制備的去白細(xì)胞PRP 所含白細(xì)胞數(shù)量的差異是否會造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響不清楚。⑶該研究雖然為長期隨訪研究，但對于PRP 及SH 治療KOA 的療效持續(xù)時間仍不明確。

盡管該研究存在一些局限性， 但本文率先報道對比PRP 與SH 治療KOA 的長期療效。 因此將來除了雙盲大樣本隨機(jī)對照研究外， 還需要更多的評估指標(biāo)對PRP 治療KOA 更加遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行全面評價，諸如生存率、療效持續(xù)時間，再干預(yù)率等。 以此才能更好的為臨床醫(yī)生治療KOA 提供治療依據(jù)。