分階段護理干預模式在血液透析患者內瘺護理中的應用

（丹東市第一醫院血液透析科，遼寧 丹東 118000）

血液透析患者首選的血管通路是動靜脈內瘺，但是由于諸多因素的影響，動靜脈內瘺功能喪失的現象十分常見。研究表明，相當一部分的血液透析患者再入院是因為動靜脈內瘺失功[1]。患者內瘺的自護意識與能力對維持動靜脈內瘺的功能有著重要影響，提高患者的內瘺自護能力對延長內瘺的使用時間相當重要[2-3]。本研究旨在探討分階段護理干預模式在血液透析患者內瘺護理中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月96例血液透析患者，納入標準：①年滿18周歲；②首次行血液透析，建立動靜脈內瘺通路；③無嚴重的合并癥和并發癥；④無老年癡呆、認知功能障礙和視、聽、說功能障礙；⑤無精神病史。隨機將患者分為兩組，每組48例。對照組：男24例，女24例；年齡28～67歲，平均年齡（40.85±7.57）歲。研究組：男26例，女22例；年齡26～68歲，平均年齡（41.74±8.09）歲；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組予以常規護理，包括常規的宣教與內瘺基礎護理等，研究組予以分階段護理干預模式，具體內容如下：①前意向階段：此期患者內瘺的知曉率低，不知道如何護理內瘺，主動性差。應采取一對一授課、群體授課等多種有效的途徑對患者進行健康宣教，提高患者對內瘺的認知，以不良的自我護理行為所致的內瘺并發癥案例作為反面教材，使患者意識到良好的內瘺自我護理行為的重要性，觸發患者內在行為動機，使其有信心積極養成良好的自我護理行為。②意向階段：此時患者經過前期的教育，已形成較強的意識，但不知道如何明確地執行自我護理措施，心中仍比較迷茫。應耐心傾聽患者講解心中的疑惑，為患者答疑解惑，并為患者分析可能影響自我護理行為的阻礙因素，鼓勵患者積極向護士、醫師、家屬朋友等尋求幫助，克服阻礙。③準備階段：發放手冊讓患者按照上面的方法進行自我護理，必要時對患者進行一對一輔導，示范護理的各項技能，幫助患者充分理解自護知識，具備自護的能力。④行動階段：此時患者已開展了一段時間的自我護理，但尚未達到半年。應對患者提出表揚與肯定，使患者有信心繼續自我護理下去，同時對于患者出現的問題進行針對性的強化指導。⑤維持階段：此時患者自我護理已達到半年以上，對自我護理的各項技能基本已熟悉。應定期隨訪，量化評估患者內瘺自我護理的效果，讓患者形象地看到自我護理能力的改變，鼓勵穩定自我護理行為，不能出現行為倒退。

1.3 觀察指標 ①統一設計“血液透析患者內瘺自護日記本”，指導患者記錄每日的自我監測、用藥、飲食、運動、作息時間、感染、壓迫、損傷、內瘺并發癥等情況，最后依據以下幾個方面對患者進行評分：預防感染，預防壓迫、損傷，自我監測，遵醫用藥，健康行為的養成及內瘺并發癥的自我處理，每項能力分為0～5分，得分越高表示自護能力越好。②記錄兩組患者的內瘺并發癥的發生率。③護理前后采用SF-36生活質量量表[4]對患者進行評估，分為健康指數、心理指數、情感指數三大方面，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件分析處理數據，計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理后內瘺自護能力評分比較 研究組預防感染、預防壓迫、損傷、自我監測、遵醫用藥、健康行為的養成、內瘺并發癥的自我處理評分均明顯高于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者內瘺并發癥的發生率比較 研究組患者發生血栓形成1例（2.08%），靜脈竊血綜合征1例（2.08%），血管瘤2例（4.17%）；對照組發生血栓形成3例（6.25%），靜脈竊血綜合征4例（8.33%），血管瘤7例（14.58%），血管狹窄5例（10.42%），感染11例（22.92%），腫脹手綜合征4例（8.33%）。組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組護理前后生活質量評分比較 護理后兩組患者健康指數、心理指數、情感指數評分明顯提高，且研究組明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組護理后內瘺自護能力評分比較（±s）

表1 兩組護理后內瘺自護能力評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

表2 兩組護理前后生活質量評分比較（±s）

表2 兩組護理前后生活質量評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與護理前比較，bP＜0.05。

3 討論

動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”[5]。美國權威指南早就提出，自體動靜脈內瘺是血液透析患者首選血管通路，對于將在12個月內進行血液透析的患者應預先建立動靜脈內瘺，而不主張建立中心靜脈導管[6-7]。中心靜脈導管可能影響維持性血液透析患者的預后，無論是并發癥和住院率還是病死率，動靜脈內瘺都比中心靜脈導管低[8]。動靜脈內瘺需要做好維護，不然容易導致血管通路正常功能的喪失，影響患者的生理及心理狀態，嚴重時還會危及患者的生命安全。有報道顯示，動靜脈內瘺的2年、4年的通暢率分別為65%、48%[9]。動靜脈內瘺的失功與很多因素有關，主要有3個方面，患者因素、治療因素和護士因素。有研究表明，透析時間、鈣磷乘積、血紅蛋白、超濾量是動靜脈內瘺失功的危險因素[10]，這是患者的生理方面和治療方面的問題。除此之外，患者內瘺自我護理不到位也是影響動靜脈內瘺失功的重要原因。患者內瘺知識欠缺、內瘺自護意識與技能不強都會導致內瘺自我護理不到位。

行為分階段改變理論將人的行為改變過程大致分為前意向階段—意向階段—準備階段—行動階段—維持階段[11]。分階段護理干預模式簡而言之就是在不同階段根據患者的認知行為狀態對患者進行干預的一種護理方法。它首先從患者的行為動機入手，逐步深進，潛移默化地改變患者，這是一個連續的、動態的過程，患者每個階段存在的心理與行為都能得到強化，最終能夠達到更好的知行統一。本研究結果顯示，研究組患者預防感染，預防壓迫、損傷，自我監測，遵醫用藥，健康行為的養成及內瘺并發癥的自我處理評分均明顯高于對照組，內瘺并發癥的發生率明顯低于對照組，同時生活質量明顯優于對照組。提示對血液透析患者采用分階段護理干預模式，可有效提高其內瘺自護能力，減少內瘺并發癥，改善生活質量。